Fyzická aktivita a selfmonitoring aneb na co dávat pozor

Fyzická aktivita by měla být součástí života všech diabetiků. Napomáhá zlepšovat kompenzaci cukrovky, snižuje kardiovaskulární riziko, příznivě ovlivňuje krevní tlak a hladiny lipidů.

Diabetes mellitus 1. typu

K diabetu 1. typu patří při cvičení řada opatření
Fyzická aktivita snižuje hladiny glykémie - před zátěží je proto nutné:

     1. upravit dávky inzulinu
     2. podat sacharidy
     3. častěji kontrolovat glykémie

• Ideální hodnota glykémie před fyzickou aktivitou je 6-7mmol/l
• Je nevhodné cvičit při glykémii > 15 mmol/l
  - postupujeme jako při hyperglykémii
  - je vhodná kontrola ketolátek v moči nebo séru
• Při glykémii < 5,5 mmol/l je vyšší riziko hypoglykémi
  -je doporučena kontrola glykémie po 30minutách cvičení
• Při glykémii < 4 mmol/l postupujeme jako při hypoglykémii
• Vliv zátěže na glykémii může trvat i několik hodin po jejím ukončení
  - nastává riziko tzv. pozdní hypoglykémie
  - je proto nutné zařadit kontroly glykémie i s odstupem po konci zátěže

Místo aplikace inzulinu
- při cvičení se mění prokrvení kůže a svalů
- při aplikaci inzulinu do zatížených oblastí (např. stehno při běhu) dochází k jeho   rychlejšímu vstřebávání
- je lépe se těmto oblastem vyhnout – výhodnější je např. při běhu aplikace do podkoží břicha

Poznámka redakce:
Následná doporučení jsou pouze orientační. Reakce těla na inzulin a pohybovou zátěž je pro každého diabetika individuální (jedinečná). Potřebné úpravy dávky inzulinu a podaného množství sacharidů musí proto každý přizpůsobit svým vlastním zkušenostem.

Úprava inzulinoterapie:

1. Úprava prandiálního inzulinu

při plánované zátěži, která bude následovat do 2 h po aplikaci prandiálního inzulinu a jídle, je vhodné snížit zmiňovaný prandiální inzulin

dle zátěže:

• mírná zátěž (např. chůze 2-5 km/h, jízda na kole 8-10 km/h, opravy přístrojů)
  - snížení dávky prandiálního inzulinu o 20 %
• střední zátěž (např. plavání, běh, jízda na kole 11-18 km/h, práce na zahradě, zednická práce, kanoistika, domácí úklid)
  - snížení dávky prandiálního inzulinu o 30 %
• intenzivní pohyb  (např. kopaná, lední hokej, košíková, běh na lyžích, jízda na kole > 20 km/h, squash...)
  - snížení dávky až o 50 %
  
  Pozn.: při přetrvávající částečné produkci inzulinu v těle lze před sportem inzulin zcela vynechat

2. Úprava bazálního inzulinu

• Dávku bazálního inzulinu  snižujeme o 20-30 % při opakované zátěži (např. týden na lyžích).
• V případě užívání humánního  bazálního  inzulinu  2x denně (Insulatard , Insuman Basal, Humulin N) a plánované intenzivní zátěži odpoledne  - snížíme ranní dávku inzulinu o 20-30 % a večerní o 10-20 %.
   

3. Diabetici s inzulinovou pumpou

• Při plánované zátěži je doporučeno snížení bazální dávky inzulinu pumpou o 20-50 % -  začínající 1 hodinu před zátěží a trvající do doby 2 - 6 hodin po ukončení zátěže.
• Při zátěži následující do 2 hod po hlavním jídle je vhodné i snížení bolusové dávky o 20-50 % dle typu zátěže (viz výše úpravy prandiálního inzulinu).
• Při pravidelném sportu je možno vytvořit samostatný bazální režim na den se sportem.
   

Podání sacharidů

• během zátěže je zvýšená potřeba sacharidů
• dle glykémie a předpokládané intenzity zátěže užijeme sacharidy před cvičením
• při cvičení trvajícím více než 30 minut dodáváme průběžně další cukry  - nejlépe ve formě sladkého nápoje

Mírná zátěž
glyk < 4 mmol/l	necvičit, postup jako při hypoglykémii
4 - 10 mmol/l	před zátěží bez sacharidů
	v průběhu zátěže 10g sacharidů na1h pohybu
10 - 15 mmol/l	bez přidání sacharidů
	kontrola glykémie za 1 h
> 15 mmol/l	necvičit, postup jako při hyperglykémii
Střední zátěž
glyk < 4 mmol/l	necvičit, postup jako při hypoglykémii
4 - 10 mmol/l	před zátěží 10 - 20 g sacharidů
	v průběhu zátěže 10 - 20 g sacharidů na 1 h pohybu
10 - 15mmol/l	před zátěží bez sacharidů
	kontrola glykémie za 1h, dle poklesu glykémie 10 - 20 g sacharidů na 1 h
> 15 mmol/l	necvičit, postup jako při hyperglykémii
Velká zátěž
glyk < 4 mmol/l	necvičit, postup jako při hypoglykémii
4 - 10 mmol/l	před zátěží 15 - 20 g sacharidů
	v průběhu zátěže 20 - 40 g sacharidů na  1 h pohybu
10 - 15 mmol/l	před zátěží bez sacharidů
	kontrola glykémie za 30 min, dle poklesu 10 - 30 g sacharidů na 1 hod aktivity
> 15 mmol/l	necvičit, postup jako při hyperglykémii

Monitorace glykémie

• Častější monitorace je nutná hlavně u nového typu aktivity.
• V tomto případě je vhodné znát  trend glykémií.
  - Měříme glykémie 1 h před a těsně před aktivitou, dále v průběhu aktivity a na jejím konci.
  - Účinek zátěže na glykémie může trvat i několik hodin, proto jsou vhodné kontroly i dále během dne.
• Tato  měření s odstupem po ukončení aktivity nám pomohou zachytit případnou pozdní hypoglykémii.
  - Při větší zátěži v pozdních odpoledních a večerních  hodinách je nutná kontrola glykémie před spaním a v noci.
       - V případě nižší glykémie snížíme dávku večerního prandiálního případně nočního bazálního inzulinu.
• Během cvičení měříme glykémie v půlhodinových až hodinových intervalech.
• Pro stanovení vývoje glykémie je ideální CGM (kontinuální monitorace glykémie pomocí senzoru), která zaznamenává hladiny cukru v krvi v malých časových intervalech.
       - To nám umožní přesnější úpravy dávek inzulinu + množství podávaného cukru při opakování cvičení.

Diabetes mellitus 2. typu

Fyzická aktivita spolu s dietou má u pacientů s diabetem 2. typu výrazně příznivý efekt. Na rozvoji této formy cukrovky se totiž zásadně podílí obezita a inzulinová rezistence

Čím déle pravidelně cvičíme, tím větší vliv můžeme pozorovat:

• v horizontu dnů  - vliv na snížení glykémie, krevního tlaku
• v horizontu týdnů – snížení obvodu pasu, změna poměru tuku a svalové hmoty
• v horizontu měsíců – snížení hmotnosti, snížení inzulinové rezistence a z toho vyplývající zlepšení kompenzace diabetu, pokles sérových tuků, zvýšení fyzické zdatnosti

Vhodný je cyklický trénink aerobního charakteru  - minimálně 3 - 4x týdně 45 min
nepřesahující cílovou tepovou frekvenci

Důležitá upozornění:

• U pacientů s diabetem 2. typu není nutný zvýšený příjem cukrů před cvičením nebo jinou zátěží. • U diabetiků 2. typu na terapii inzulinem, případně užívajících deriváty sulfonylurey  je možnost vzniku hypoglykémie. • Jsou proto vhodné častější kontroly glykémie. • Glykémii kontrolujeme před, bezprostředně po a 2 - 3 hodiny po ukončení zátěže. • Pokud probíhala aktivita v pozdních odpoledních nebo večerních hodinách, případně se jednalo o velkou celodenní zátěž, je vhodná kontrola i před spaním a v noci (mezi 2 - 4 hod). • Diabetik by měl mít s sebou vždy při zátěži cukr, nejlépe v podobě slazeného nápoje, který bude moci průběžně dle glykémie užít.

 

Aerobní a anaerobní cvičení

1. Aerobní (vytrvalostní trénink)

dochází ke zpracování cukrů, později tuků za aerobních podmínek ( tj. za přítomnosti kyslíku)
(např. rychlá chůze, běh, plavání, veslování, nordic walking…)
tyto aktivity by měly být vykonávány po delší dobu - nemělo by však docházet k přesažení
cílové tepové frekvence. Jedná se o delší fyzickou zátěž o nižší intenzitě.

• aerobní cvičení vede k poklesu glykémie
• tuky (mastné kyseliny) mohou být spalovány pouze aerobně
    - k jejich spalování dochází až za 20 - 30 min po započetí aktivity
    - proto je doporučováno cvičení delší než 30 minut
    - při delším cvičení (i s nižší intenzitou) je větší zpracování tuků
    - může se jednat i o prostou chůzi 1 - 2 h

• poměr zpracování cukrů a tuků se mění ve prospěch tuků s postupnou trénovaností = při pravidelném tréninku (např. 3-6 týdně) se postupně zlepšuje spalování tuků
• při vysoké intenzitě cvičení (přesahujícím cílovou tepovou frekvenci) dochází k rychlému využití cukrů - tím pádem i poklesu glykémie, ale tuky se přesto nezačnou zpracovávat

2. Anaerobní cvičení

dochází ke zpracování cukrů za anaerobních podmínek (tj. bez přítomnosti kyslíku) -  tělo nestačí dodávat kyslík do svalu (silové sporty s krátkým trváním, např. posilování)

• hlavním zdrojem energie je svalový a jaterní zásobní cukr glykogen
• kromě energie dochází ke vzniku laktátu, který je tělem průběžně odbouráván (při nadměrné fyzické zátěži nebo jiné doprovodné nemoci nemusí tělo laktát dostatečně rychle zpracovávat, následně dochází k jeho hromadění - to se projeví svalovou slabostí, nevolností) Při pokračování cvičení hrozí rozvoj laktátové acidózy

• při vysoké intenzitě cvičení u netrénovaného diabetika může docházet vlivem uvolněných stresových hormonů paradoxně k hyperglykémii
• pokud chcete začít např. s posilováním jsou vhodné na počátku krátké série cvičení maximálně 2 - 3x týdně 15 - 30 minut