Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Tomáši, lék Ozempic sám o sobě hypoglykémii nevyvolává. Ke snížení glykémií pod normální hodnoty může ale docházet při současném užívání léků, které hypoglykémii vyvolávat mohou. Jedná se z tablet o deriváty sulfonylmočoviny, např. glimepitid či gliclazid, případně lék repaglinid, a samozřejmě inzulín. Pokud byste užíval současně inzulín a měl hodnoty takto příznivé, mohl byste dávku inzulínu postupně mírně snižovat, což by ostatně při případné nadváze bylo velmi žádoucí. Kvůli Ozempicu si rozhodně druhou večeři dávat nemusíte.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, na vaši podobnou otázku jsem nedávno již odpovídal a mám pro vás stále stejnou odpověď. Zkuste omezit večerní jídlo a případně jej nahradit nějakou pohybovou aktivitou. Pokud se k tomu neodhodláte a užíváte večerní inzulín, navrhuji mírně zvýšit jeho dávku tak, aby se vaše ranní glykémie pohybovaly mezi 5 a 7 mmol/l. Vy jste sice vynechala číslici před údajem o vašich ranních hodnotách, ale usuzuji, že je to asi více než těch 7 mmol/l. Pioglitazon je sice lék dobrý a mohl by se použít, ale vy máte nadváhu a tak mírné uskrovní v jídle se jeví jako příhodnější. Pokud by to nepomohlo, zvyšte si mírně dávku toho inzulínu a pak teprve uvažujte dále.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, glifloziny se u pacientů s diabetem 2. typu dají velmi dobře kombinovat. Často snižují potřebu inzulínu, zlepšují vyrovnání a pomáhají k redukci hmotnosti. V současné době nejsou ale glifloziny hrazeny pro léčbu osob s diabetem 1. typu, tedy alespoň nikoliv pro léčbu samotného diabetu (v současné době se totiž používají někdy i pro některá onemocnění ledvin a srdce).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, vzhledem k tomu, že máte dost výraznou nadváhu, tak bych vyšší glykémie ráno řešil především omezením kalorického příjmu a množství sacharidů v dietě. Pak teprve bych přistupoval ke zvýšení dávky nočního inzulínu. Pro jeho dávkování je základním ukazatelem právě hodnota glykémie ráno. Noční inzulín by měl potlačit novotvorbu glukózy v těle ze zásobních látek, zejména z jaterního glykogenu. Ta jinak přirozeně stoupá právě brzy ráno, ale u zdravého člověka to vyrovná větší sekrece inzulínu. Na druhé straně je ovšem nutné zabránit nočním hypoglykémiím. Záleží také na typu nočního inzulínu. Např. Lantus působí maximálně asi za 8-12 hod. po podání a hodí se dobře k úpravě ranních glykémií. Tresiba a částečně Toujeo působí déle a pomaleji, a tak kromě ranní glykémie je při jejich dávkování vhodné přihlížet také k dalším hodnotám na lačno během dne, tedy např. před obědem či před večeří.

Mějte také na paměti, že i bílý jogurt obsahuje cukr (mléčný), a to asi 4 – 5 %. A ovoce samozřejmě také. Máte-li tedy večer glykémii mírně vyšší, tak po takového druhé večeři vám hodnoty dále stoupnou a může se to držet až do rána. 200 g sacharidů je s ohledem na vaši postavu a věk poměrně dost, a to ještě člověk spíš má tendenci vypočítané množství sacharidů v dietě zaokrouhlovat směrem dolů. Co tedy navrhuji:

Omezte svoje „druhé večeře“. Pokud to nebude stačit, lehce zvyšte dávku nočního inzulínu tak, abyste ráno mívala glykémii mezi 5 – 7 mmol/l, a to bez nočních hypoglykémií. A pokud se svých druhých večeří nebudete chtít vzdát, tak byste si před nimi měla dát alespoň velmi malou dávku rychle působícího inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Milane, přeji dobrý den,

popisujete dva nežádoucí účinky, které by podle Vašeho názoru mohl vyvolat lék Ozempic, jedná se o úzkost a pocit ucpaného nosu. Tyto nežádoucí účinky nejsou uvedeny mezi nežádoucími účinku léku v příbalové informaci. I když úzkost uvedena je, ale jako jeden z průvodních příznaků hypoglykemické příhody. Díval jsem se proto do databáze nežádoucích účinků amerického Úřadu pro léky a potraviny (FDA). Tam se mi oba nežádoucí účinky podařilo dohledat, i když jejich výskyt je nesmírně vzácný (méně než 0,01 %). Díval jsem se proto, zda pacienti uvedení v databázi neužívali také jiné léky, které mohou úzkost nebo pocit ucpaného nosu vyvolat. Zjistil jsem, že téměř všichni, i když několik z nich neužívalo žádné jiné léky. Platí proto, že tamsulosin a silodosin které tyto nežádoucí účinky vyvolávají až u 10 % pacientů, jsou patrně prvotní příčinou. Je docela možné, že pocit ucpanéhoé nosu jste pozoroval v souvislosti s podávání léků na prostatu a tento nežádoucí účinek nyní přetrává, protože zcela ojediněle jej patrně může vyvolat i lék Ozempic. Pokud jsou pro Vás tyto nežádoucí účinky alespoň trochu akceptovatelné, je dobré zachovat podávání léku Ozampic, protože je jeho podávání spojeno s významným snížením mnoha rizik. Samozřejmě lze vyzkoušet snížení dávky na 0,5 mg, zda nežádoucí účinky nezmizí, i když bych poté znovu zkusil dávku zvýšit na 1 mg.

Ještě si dovolím poznámku na závěr. Úzkost má jako nežádoucí účinek uváděnou přípravek Triplixam. Je docela možné, že podáváním léku Ozempik došlo ke snížení Vaší váhy a nynější dávka přípravku Triplixam je již pro Vás vysoká (i když si to na první pohled nemyslím). Setkávám se však s tím, že snížení tělesného hmotnosti při terapii semaglutidem vede k potřebě snížit dávky některých léků. Přiznivý efekt léku = zhubnutí, tak paradoxně může vyvolat nežádoucí účinky jiných léků.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

dobrý den

v první řadě přijměte velkou pochvalu za to, jak se vzorně o sebe staráte. Pravidelný pohyb, uspokojivá hmotnost, ideální glykémie. Určitě není třeba zvyšovat dávky Glucophage. Naopak, pokud trpíte průjmy, je možné zkusit dávku snížit např na 750 mg nebo 500 mg 1x denně. Tedy na takovou dávku, která průjmy nevyvolává. Pokud by došlo ke zvýšení glykémie, je možné použít jiné léky, které rovněž vedou k udržení optimální glykémie, ale bez vlivu na zažívací systém, tedy bez průjmů. To je ale již potřeba probrat s diabetologem, který Vám léky předepisuje.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Hano, přípravky Glucophage a Janumet zpravidla nepůsobí hypoglykémie, ale mohou usnadňovat jejich vznik při používání jiných léků, které hypoglykémii způsobit mohou. Mezi takové patří přípravek Diaprel. Ten totiž na rozdíl od předchozích vysloveně stimuluje sekreci vašeho vlastního inzulínu. Má poměrně dlouhou dobu působení a hypoglykémie může vzniknout třeba když zapomenete na jídlo, více se pohybujete, nebo dokonce vlivem používání nějakých dalších léků, které zvyšují hladiny tohoto léku v krvi (vlivem vytěsnění z krevních bílkovin), což mohou způsobit např. některé léky používané proti bolesti či teplotě.

Paní doktorka vám proto správně tento lék raději vysadila. Dala vám místo něj Novarep, což je ovšem lék působící podobným způsobem. Také stimuluje sekreci inzulínu, ale na rozdíl od Diaprelu má jen krátkou dobu působení. Bere se tedy vysloveně před jídly, aby podpořil uvolnění inzulínu a pokud možno potom dále již neúčinkoval.

Zároveň vám ale výrazně snížila dávku léku metformin (v přípravku Janumet jste užívala 2x 1000 mg a nyní v přípravku Glucophage užíváte jen 500 mg metforminu 1x denně. Také vám ubyla další součást Janumetu, což je mírně působící lék sitagliptin.

Já vám nyní navrhuji:

1. Omezte příjem sacharidů v dietě. Měla by vám stačit 150 g denně celkem.

2. Přípravek Glucophage užívejte minimálně v dávce 2x 500 mg, ale mohla byste klidně i 2x 850 mg.

3. Pokračujte s lékem Novarep. Berte jej krátce před jídlem. Pokus byste nejedla, tak jej neberte. Mějte na paměti, že tento lék může způsobit hypoglykémii, a proto ne sice malý, ale přece jen nějaký příjem sacharidů je po něm nutný. Na vycházky si vždy pro jistotu berte s sebou nějaký rychle působící cukr.

V dalším průběhu uvidíte. Je možné léky dále měnit či přidat další. Dieta je ale základem. Vás ale chválím, že jste štíhlá.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jirko, čas od času se ukáže, že někteří pacienti mají určitou reakci v místě vpichu inzulínu. Může jít o lokální podráždění nějakou chemickou součástí inzulínového přípravku, výjimečně jde o reakci na samotný inzulín. Potom se vyplatí zkusit jiný inzulínové přípravek.

Na druhé straně, u uživatelů inzulínových pump se vyskytuje poměrně často reakce, kterou vy popisujete, v místě vpichu kanyly. Někteří špatně reagují na adhezní lepivou vrstvu okolo kanyly, ale to vy vylučujete. Druhou nejčastější příčinou je počínající infekce v místě vpichu. Proto dříve než se odhodláte k výměně inzulínového přípravku, ověřte, že kanyly používáte správným způsobem.

Kanyly představují cizí těleso zavedené do podkoží. Infekce pocházející z povrchu kůže, může vzniknout různě rychle u různých osob. Jak jistě víte, místo vpichu je vhodné před vpichem kanyly desinfikovat. Kanyla je určena k užívání po dobu 2 a maximálně 3 dnů. Při delším použití jsou místní reakce časté, rovněž správné vstřebávání inzulínu již není zaručeno. Vy píšete dokonce o 5 dnech. To je vysloveně špatně.

Zkuste tedy nejprve zkrátit dobu používání kanyly na 2 dny. Teprve budete-li reakci pozorovat i potom, uvažujte o výměně inzulínu. Zásobníky Pumpcart jsou již přeplněné. Mohl byste tedy používat nepřeplněné zásobníky a dávat si tam jiný typu rychle působícího inzulínu, s výjimkou inzulínu Novorapid, nepoť ten je stejný s inzulínem v náplních Pumpcart.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Lukáši, přeji dobrý den,

užíváte celkem 5 léků a nelze vyloučit, že Vám brzy přibudou další na vysoký krevní tlak. Léky, které užíváte nemají žádou významnou lékovou interakci. Snad jen není vhodné současně užívat lék Metformin TEVA a lék Nolpaza, to ale neděláte, protože lék Nolpaza užíváte ráno (mělo by to být nalačno) a lék Metformin TEVA užívatě večer (po jídle pro zajištění lepší tolerance). Pokud by jste užíval oba léky současně, mohlo by dojít ke zvýšení gastrointestinálních nežádoucích účinků jako je bolest břicha, nevolnost nebo průjem. Bude tedy záležet na tom jaké léky budete v budoucnosti užívat na vysoký krevní tlak.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Dobrý den,

u dospělých je možná aplikace (jak prandiální tak nočního inzulinu) např. do podkoží břicha, paží (ne předloktí), přední nebo zevní strany stehen, horní část hýždí. Jde o místa s větší vrstvou podkožního tuku, bez větších krevních cév. Některá místa se samozřejmě vstřebávají rychleji některá pomaleji -  dle prokrvení -  např. horní část hýždí se v klidu vstřebává dost pomalu, ale pro noční inzulin to vůbec nevadí.

Viz obrázek v odkazu https://www.cukrovka.cz/jak-aplikovat-inzulin

Místa aplikace je vhodná pravidelně střídat aby se  minimalizovaly komplikace (reakce kůže a podkoží).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)