Obecné

Odpověď

Milá Romano, dědičnosti diabetu 1. typu jsme se na našich stránkách věnovali podrobněji zde:

https://www.cukrovka.cz/dedicnost-2

Dozvíte se tam, že dědičnost této nemoci je složitá a není dosud objasněná. Je to zejména proto, že stále neznáme hlavní příčinu onemocnění, jenom víme, že dochází k interakci více dědičných vloh současně s určitými faktory prostředí. Jedná se zejména o faktory, které určují imunitní odpověď.

Především po tetě není možné již nic genetického zdědit, protože ona na dítě žádné genetické vlohy přenášet nemohla. Může tedy jít o nějaký faktor, který přenášela babička a mohla ho získat Vaše sestra nebo i vy. Ten se pak přenesl na dítě. To samo ale nemohlo stačit, zřejmě šlo o kombinaci s dalšími faktory, třeba i od vašeho muže.

Ačkoliv se diabetes 1. typu častěji vyskytuje v určitých rodinách (riziko přenosu najdete na uvedeném odkaze v tabulce), přesto většina nových případů dětského diabetu vzniká u potomků osob, které diabetes v rodině dosud neměly. Jde zřejmě o smolné poskládání mnoha různých vloh po mnoha předcích, případně o nově vzniklý další genetický rizikový faktor – a to vše ještě v kombinaci s nějakým faktorem prostředí, např. virovým onemocněním nebo něčím podobným.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

dobrý den

hodnota cukru 15,7 mmol/l je opravdu vysoká. Nevíte jak dlouho trvá a jaké máte celkové výsledky. Doporučuji Vám kontaktovat lékaře a nečekat.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Dobrý den,

při odběru ze žilní krve ranní lačná glykémie ... znamená:

Glykovaný hemoglobin není přímo pro diagnostiku diabetu v ČR běžně používán, ale dle doporučení České diabetologické společnosti hodnota 38 až 48 mmol/l znamená minimálně poruchu metabolismu glukózy a je vhodné doplnit oGTT, který je u nás zatím standardním vyšetřením pro diabetes
hodnoty > 48 znamenají jasnou diagnózu diabetu.

Z předchozích informací vyplývá, že z uvedených hodnot nelze přímo vyloučit ani potvrdit diabetes. Rozhodně máte minimálně poruchu metabolismu glukózy a měl byste dodržovat diabetickou dietu a režimová opatření. K vyloučení diabetu byste ale měl mít doplněn opakovaný odběr lačné glykémie a ideálně rovnou provedeno oGTT (orální glukózový toleranční test).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

Je dobře, že jste začal měřit cukr v krvi. Hodnota glykémie za 2 hodiny po jídle by se měla pohybovat ideálně mezi  6-9 mmol/l. Pokud naměříte vyšší hodnotu je potřeba:

1. zkontrolovat stravu (zda byly, či nebyly konzumovány sladkosti, nebo sacharidové přílohy ve větším množství, např. příloha brambory porce cca do 150g),

2. vzít v úvahu, že přidružená nemoc může způsobovat vyšší glykémii,

3. pokud se Vám glykémie nezdá, zkontrolovat ze stejného vpichu ještě jedním proužkem glykémii. Někdy se stane, že je měření chybně provedeno.

Pokud jste vyloučil nemoc, chybné měření a větší jídlo, je potřeba na kontrole upravit léky na cukrovku.

Rozhodně nepropadejte panice, pokud se to stane 1x, ale pokud se situace bude opakovat, je to potřeba řešit. Při svém měření cukru se tedy zaměřte na kontrolu glykémie po jídle a pokud si naměříte vyšší glykémie opakovaně, domluvte si dřívější kontrolu diabetu.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Hano, vaše dcera je jistě sledována ve specializovaném pediatrickém centru pro dětské diabetiky. Proto si netroufám příliš zasahovat do jejich doporučení. Na prvním místě byste se tedy měla poradit tam.

Vaší dceři je 9 let a mohla by již velmi pravděpodobně užívat inzulínovou pumpu ve spojení se senzorem, nejlépe takový model, který sám již reaguje na průběžně zjišťované hodnoty glykémie. Vy jistě věnujete její léčbě velkou péči, tak byste určitě zajistili dohled nad správným používáním. Je také možné, že vaše dcera takový systém již používá, ale asi byste se o tom zmínili.

Reakce na působení inzulínu je značně individuální a tak je klidně možné, že ve  večerních hodinách je efekt inzulínu malý a je potřeba podávat větší dávky. Na druhé straně ale je také možné, že dcera jí příliš velké dávky sacharidů večer. Ty se mohou v zažívacím ústrojí nakumulovat a potom během večera a noci postupně vstřebávat. Bezlepková dieta je navíc náročná s může svádět k požívání většího množství bezlepkových potravin bohatých na sacharidy.

Jako první opatření mě tedy napadá preventivně mírně snížit množství večerních sacharidů a případně preventivně zvýšit dávku večerního inzulínu Novorapid. Možná by také pomohlo lehce zvýšit dávku inzulínu Tresiba, ale ten účinkuje velmi dlouho a efekt by se projevil až za několik dní, a to nejspíše nejen v noci, ale také během dne.

Za nejlepší řešení ovšem považuji používání inzulínové pumpy se senzorem. U pumpy je možné nastavit rychlost infúze inzulínu tak, aby právě večer nebo již v podvečer byla zrychlená. Pro podávání bolusů je možné také používat výpočet, který bude brát v úvahu sníženou reakci na inzulín večer (což vše pumpa dovede zprostředkovat). Navíc, podle typu pumpy, dokáže zařízení reagovat na zvýšené hodnoty zrychlením infúze inzulínu nebo podáním korekčního bolusu. Některé typy se dokonce „samy učí“, takže rychlost upravují na základě toho, jak to probíhalo v minulém období. Vy navíc můžete být elektronicky ve spojení, takže uvidíte varovné informace, např. když by glykémie příliš stoupala nebo naopak kdyby hrozila hypoglykémie, a nemuseli byste při tom dceru budit nebo sami vstávat z postele, když by všechno bylo v pořádku. Data by se mohla ukazovat na vašem mobilním telefonu a hlásila se zvukem podle vašeho nastavení, když by se něco dělo.

Tento systém je nyní nejvíce aktuální a jen pro některé děti nemusí být vhodný, např. pro takové, které samy s pumpou nerozumně manipulují.

Závěrem ale je možné vás uklidnit tím, že hodnota glykovaného hemoglobinu 54 mmol/mol sice zdaleka není ideální, ale je celkem dobrá. Čím více se pak vaše dcera naučí upravovat si dávky jídel a inzulínu sama, tím budou hodnoty v budoucnu nejspíše lepší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Lucasi, přesnou odpověď vám nemohu dát, ale mohu vám nastínit, jaké jsou možné příčiny:

1. Pokud by vaše měření byla správná, mohl byste mít tzv. pre-diabetes jako stádium, které předchází rozvoji diabetu 2. typu. Porucha se ale vyskytuje zpravidla ve vyšším věku a je spojována s obezitou, nadměrným a nevhodným jídlem a nedostatkem pohybu. Tato možnost se mi zdá dost nepravděpodobná
2. Mohlo vy se jednat o zcela náhodně zachycené velmi časné stádium rozvoje diabetu 1. typu. Ten se v naší populaci vyskytuje asi u 4 až 5 lidí z tisíce a vzniká většinou v dětství a dospívání a dále v mladém věku. V časném stádiu může být zachycena vyšší glykémie např. po jídle, ale může být vyšší i na lačno. V tomto stádiu většinou nejsou žádné klinické příznaky. Onemocnění se ale postupně zhoršuje, takže se nakonec jasně prozradí vysokými hodnotami glykémií. Pak je nutná léčba inzulínem. V takto časném stádiu je možné vyšetřit tzv. autoprotilátky proti vybraným antigenům. Pokud by jeden či více než jeden test byly pozitivní, dalo by se usuzovat, že se onemocnění postupně vyvine.
3. Osobní glukometr není přístroj určený k diagnostice diabetu, ale ke sledování jeho průběhu a kvality léčby. Není k tomu dostatečně přesný. Vy ale máte jednu hodnotu měřenou v laboratoři na lačno lehce zvýšenou. Norma je do 5,6 mmol/l. Mohlo by se jednat o náhodu, ale vzhledem k opakovaně vyšším hodnotám zjišťovaným doma asi opravdu nějakou poruchu máte.
4. V průběhu některých onemocnění, např. zánětu ledvin, jsou kladeny na tělo vysoké požadavky a může to vést k přechodně vyšším hodnotám glykémií jako to máte vy. Může jít o přechodnou záležitost, ale je nutné to po čase zkontrolovat. Některé formy zánětu ledvin se léčí také kortikoidy, ať již v tabletách či infúzích. Kortikoidy mohou zvyšovat hladinu krevního cukru. Po ukončení léčby ve hodnoty většinou upravují.
5. Může se jednat o nějakou vzácnější formu diabetu, např. o vysoce dědičný typ MODY typ 2. Ten se vyznačuje dlouhodobě mírně zvýšenou hodnotou glykémií. Porucha se většinou nezhoršuje a nevyvolává klinické příznaky. Dá se ověřit dosti náročnými genetickými testy. Poruchu má zpravidla více příbuzných v rodině a většinou je přítomna alespoň u některých již od dětství či mládí. Možná je ale i některá mnohem vzácnější genetická příčina.

Co vám doporučuji? Jezte zdravě a snažte se mírně zhubnout. Pokud zánět ledvin přešel, věnujte se sportu.

Objednejte s na vyšetření k praktickému lékaři s odběrem krve na lačno ráno po celonočním půstu. Nechte si vyšetřit glykémii a glykovaný hemoglobin.

Doma se tolik měřit nemusíte, jen vás to rozčiluje. Protože jste zatím neměl žádnou opravdu výrazně zvýšenou hodnotu, stačí zatím 1x týdně na lačno a 2 hodiny po snídani s obsahem řekněme asi 60 g sacharidů.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Zdeňko, je to situace opravdu těžká a pro matku strašná. Váš syn mohl v důsledku špatně léčeného diabetu úplně ztratit motivaci se sám o sebe postarat, nebo má současně další závažnou psychickou poruchu, nejspíše depresi. Je také možné, že sám užívá nějaké drogy, které mohou k takovému stavu přispívat. Vy o tom nemusíte vůbec vědět.

A je také pravda, že syna staršího 18 let nemůžete k ničemu nutit. Pouze v případě, že by na životě ohrožoval sám sebe (páchal sebevraždu) nebo někoho jiného, mohla byste volat záchrannou službu spolu s policí. To je ale postup velmi krajní a často vede k dalšímu poškození vztahu mezi rodičem a dítětem. Syna by asi několik dní léčili pod dohledem, ale on by po zlepšení stavu mohl prohlásit, že je zcela v pořádku a že chce být propuštěn.

Domnívám se, že pokud má opravdu diabetes mellitus 1. typu, tak určité dávky inzulínu užívá, protože jinak by byl již nejspíš mrtvý. Možná si nějakým způsobem inzulín opatřuje, např. tím, že žádá různé lékaře o pomoc během pohotovostních služeb, čímž se mu daří vyhýbat se pravidelným kontrolám u diabetologa. S tím se občas setkávám.

Já navrhuji pokusit se o dvě věci:

1. Zkontaktujte osobně jeho diabetologa, respektive lékaře, ke kterému dříve chodil. Vysvětlete mu situaci a požádejte ho, aby syna telefonicky či případně písemně vyzval, aby se dostavil ke kontrole, aby mu mohl předepisovat inzulín a pomůcky potřebné k léčbě diabetu. Pokud by se mu to podařilo, měl by navázat opatrně kontakt, aby syn opět získal důvěru a postupně by se mohlo podařit zlepšení. Neměl by ale vědět, že iniciátorem jste byla vy.
2. Vysvětlete synovy, že vaše možnosti jsou vyčerpány. Je dospělý a musí se dokázat starat sám o sebe. Musí si sám zajišťovat obživu, běžné domácí starosti jako jídlo, šaty, praní, příspěvek na domácnost (ať již z prostředků platu nebo invalidního důchodu) a musí být zodpovědný  za svůj zdravotní stav. Vy   to pak musíte chvíli vydržet a opravdu se o něho nestarat, nevařit mu a ani se ho neptat na jeho zdravotní stav. To by ho mohlo přivést k větší zodpovědnosti. Věřím, že se tím nic nepokazí, protože půjde-li to takto dále, tak to stejně špatně dopadne a nebude to vaše vina. V případě zhoršení by naopak nezbytná hospitalizace mohla být začátkem nového pokusu o zlepšení.

Pokud by z důvodu prudkého zhoršení zdraví či krizové domácí situace došlo k hospitalizaci, je nutné okamžitě lékaře informovat, o jaký případ se jedná, případně to domluvit dopředu. Zacházení bude muset být velmi citlivé se snahou navázat kontakt a spolupráci při léčbě diabetu, aniž by se pokud možno uvádělo, že iniciátorem je matka. Lékaři by měli vědět, že bude naprosto nezbytná další léčba a sledování pravděpodobně i psychiatrem a ne jej co nejdříve hned propustit, jak se to bohužel často v podobných případech stává. Protože krátký pobyt by měl efekt jen krátkodobý a situace by se opakovala.

Nevím, jakou povahu měl váš syn před onemocněním diabetem. Ale pokud byl normálně komunikativní, tak si myslím, že je stále naděje, že se vzchopí a postupně ujme péče o své zdraví. Léčit diabetes je dnes možné velmi dobře a lidé pak mohou žít prakticky zcela normální život.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

i když se stravujete dobře a máte normální hmotnost, podle výsledků z krve se zdá, že se u Vás projevují některé známky tzv. metabolického syndromu. Tedy vyšší cukr nalačno, vyšší hladina cholesterolu a kyseliny močové (myslíte pravděpodobně kyselinu močovou nikoliv kovovou :-). Toto bývá často podmíněno geneticky. Špatná životospráva a málo pohybu může situaci dále zhoršit.

To, že jste po jídle unavená znamená, že dochází ke kolísání hladiny glykémie směrem dolů. Což dokazuje i výsledek testu oGTT.

Nelze ale dlouhodobě žít bez cukru. Proto Vám doporučuji zaměřit se na kvalitu přijímaných sacharidů a zaměřit se především na cukry s nízkým glykemickým indexem. Jsou pak menší požadavky na slinivku a menší kolísání glykémie, které u Vás vede ke slabosti.

Při odběrech by bylo dobře rovněž zkontrolovat funkci štítné žlázy a hladinu HbA1C. Podle výsledků pak řešit léčbu vysokého cholesterolu.

Zde se rozhodujeme ještě podle dalších rizikových faktorů jako je rodinná zátěž, kouření či přidružených onemocnění.

Stran hraničního cukru nalačno kontrolujeme obvykle 1x ročně, lze doplnit jak již bylo řečeno HbA1C (tzv. dlouhý cukr) při hodnotách glykémie nad 7,0 mmol/l, či HbA1C nad 46 mmol/mol  již doporučujme rověž zahájit léčbu.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Jirko, kladete dost provokativní otázky a zřejmě máte dojem, že v některých oblastech jste informován lépe, než jak to vídáte u lékařů ve vaší běžné praxi. Takže je dost pravděpodobné, že vás krátkými odpověďmi moc nepřesvědčím.

1. Diabetes je onemocnění, které je charakterizované zvýšenou glykémií. Dlouhodobě zvýšená hladina krevního cukru má řadu nepříznivých důsledků, které vedou k postupnému poškozování prakticky všech tělních orgánů. Nejvíce to poškozuje cévy a to se projeví nejdříve na očích a ledvinách. Poškozuje to ale také nervy a ty jsou prakticky všude v těle a řídí činnost všech orgánů a také tkání. Zvýšená glykémie působí negativně přímo, ale také je ukazatelem, že metabolismus není v pořádku. Další odchylky v metabolismu pak mohou být zdrojem či spoluzdrojem diabetických komplikací. To se týká např. zmiňované inzulínové rezistence, která má více součástí. Proto zacílení na glykémii, kterou lze snadno sledovat, má příznivý efekt nejen na bezprostřední stav, ale také na rozvoj komplikací diabetu.

Hladina inzulínu není za běžných okolností příliš informativní. Zdravý člověk může mít např. při nižší glykémii hodnoty téměř nulové, po jídle zase hodně vysoké. Jsou zde veliké interindividuální rozdíly. U diabetiků 2. typu může být hladina inzulínu velmi nízká či případně i zvýšená a prakticky nic z toho nelze pro léčbu vyvozovat. Měření hladiny inzulínu je poměrně drahé. Většina metod je založena na použití různým způsobem značených protilátek proti inzulínu. Ty ale mohou kolovat v krvi řady lidí, u osob léčených inzulínem pravidelně. To stanovení velmi komplikuje. Zkrátka: měření hladiny inzulínu se používá jen ve výjimečných případech ke speciálním účelům, anebo k výzkumu.

2. Nevím o tom, že vyšetření hladiny inzulínu může podat informaci o budoucí poruše glukózové tolerance řadu let dopředu. Respektive, jsem si pochopitelně vědom, že za jistých okolností to může být informativní, nicméně o těchto okolnostech bych se musel široce rozepisovat, a to zde nebudu.
3. Inzulínová resistence je široký pojem. Označuje se tak komplexní porucha metabolismu, při které inzulín méně působí v určitých oblastech metabolismu. Inzulín obecně snižuje hladiny glykémie komplexními mechanismy, které zahrnují vstup glukózy do buněk a její další zpracování v řadě metabolických procesů. Některé osoby  potřebují hladiny inzulínu nižší, jiné vyšší. Navíc tato citlivost se může měnit vlivem dlouhodobé fyzické aktivity a vlivem stavu výživy. Obecně osoby s obezitou potřebují inzulínu více (což neznamená, že musejí dostat diabetes) a pokud zhubnou, potřeba inzulínu se sníží. Zvýšenou potřebu inzulínu může ale působit i probíhající jiné onemocnění, např. bakteriální či virová infekce nebo třeba úraz.

Inzulín ale také působí na metabolismus tuků a bílkovin. Citlivost na jeho působení zde nekoreluje s působením na hladiny glykémie, alespoň nikoliv přímo. Syndrom inzulínové rezistence je obecně charakterizován nadváhou, zvýšeným krevním tlakem, zvýšenou hladinou krevních tuků a porušenou účinností působení inzulínu na pokles krevního cukru (což může být ovšem velmi dobře vyrovnáváno jeho zvýšenou produkcí, takže se to nemusí projevit zvýšenou glykémií). Jinak se přidává řada dalších tělesných a metabolických ukazatelů. Samotná zvýšená hladina cholesterolu a triacylglycerolů bývají součástí tohoto syndromu, často se sníženou hladinou tzv. HDL-cholesterolu (kterému se lidově říká „hodný cholesterol“). Příčin zvýšených hladin cholesterolu či nižší hladiny HDL-cholesterolu je ale mnoho a zdaleka nejde jenom o syndrom inzulínové rezistence.

Měření inzulínové rezistence je v praxi velmi obtížné. Jednak je možné měřit různé oblasti inzulínové rezistence (metabolismus glukózy, metabolizmus tuků, metabolismus bílkovin), ale především existuje velká variabilita i u zcela zdravých osob. Standardem pro posuzování citlivosti vůči inzulínu v oblasti metabolismu glukózy je tzv. glykemický clamp (čti klemp), tedy tzv. zámek. Myslí se tím to, že se snažíme udržovat (zamknout) glykémii na určité hodnotě, např. 10 mmol/l, při infúzi velmi vysokých dávek inzulínu. Předpokládáme, že tyto velké dávky již vyvolávají maximální efekt. Potom člověku dodáváme v infúzi glukózu tak, aby glykémie byla právě 10 mmol/l. Čím více je třeba glukózy, tím lepší má člověk citlivost vůči působení inzulínu. Vyšetření ale je velmi náročné, trvá několik hodin, musí jej provádět vycvičený tým a má to svoje rizika. Proto se to používá prakticky jen k výzkumným účelům.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Josefe,

píšete dost nejasně, takže si nejsem jist, zda vám dostatečně rozumím. Je ale zjevné, že máte diabetes 2. typu léčený inzulínem a jste dost obézní. Vaše vyrovnání diabetu je podle všeho velmi špatné, a to až ke hranici bezprostředního ohrožení. Pokud je pro vás hodnota glykémie 20 mmol/l běžná, je to moc špatné.

Na prvním místě omezte příjem sacharidů v jídle, a to bez ohledu na to, jak a kolik jste jídával za mlada, kdy jste býval čilý chlapík, aktivní ve všech směrech. K tomu ale potřebujete nastudovat obsah sacharidů v jednotlivých potravinách. Mohl byste ale také vyzkoušet naši aplikaci, kterou naleznete zde:

https://www.cukrovka.cz/fotojidelnicky

Doporučoval bych vám dietu se 175 g sacharidů pokud stále pracujete, eventuálně i méně, pokud jste převážně v klidu.

Dávky inzulínu máte dost vysoké, a tak bych na prvním místě zkoušel, co s vámi udělá poctivá dieta a trochu fyzické námahy. Váš lékař by vám ale mohl také přidat nějaký další lék ke zlepšení citlivosti vůči inzulínu.

Pochopitelně si ale také musíte pravidelně několikrát denně měřit glykémie, nebo používat podkožní senzor. Podle něho byste rozhodně neměl nic jíst, pokud budete mít glykémii zvýšenou, neřku-li vysokou. Měl byste počkat, až glykémie klesne. Pak si podat vhodnou dávku inzulínu a pak teprve jíst. K tomu ale potřebujete edukaci odborníkem (např. edukační sestrou) a … odhodlání. Měl byste ale vědět, že vaše současné výsledky jsou špatné a budete-li takto pokračovat, povede to ke zhoršování vašeho zdravotního stavu i ostatních přidružených chorob.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)