Obecné

Odpověď

Milá Marie, víc než na 95 % se u vás jedná o diabetes 2. typu. Glykémie 7,7 mmol/l na lačno odpovídá již diabetu, ale není to hodnota nijak kritická. Důležité bude dodržovat předepsanou dietu. Pokud by pak metformin nestačil, protože možná budete mít příliš nízkou vlastní tvorbu inzulínu, tak se může stát, že v budoucnu budete potřebovat malou dávku injekčního inzulínu. Zatím tomu tak ale rozhodně není.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Veroniko,

prediabetes je významným rizikovým faktorem pro vznik diabetu 2. typu. Jeho vznik můžete oddálit, či zmírnit zejména zdravým způsobem života s dostatkem pohybu a zdravou, spíše méně kalorickou stravou. Nemáte vysloveně nadváhu, ale určitou rezervu ještě máte a pokud o zlepšení velmi usilujete, měla byste ještě zkusit mírně ubrat. Rozhodnutí o tom, zda by byla vhodná nějaká léčba diabetu, závisí zejména na tom, jak se pohybují glykémie během dne po jídle a jakou máte hodnotu glykovaného hemoglobinu.

Pokud byste dosáhla pro sebe optimální váhy, ale vaše glykémie by dostatečně neklesaly, a vy měla nadále hlad a potřebovala jíst více, asi by bylo nutné podávat malé dávky inzulínu. Zatím k tomu ale není důvod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Barboro, výskyt diabetu při Downově syndromu je častější než v obecné populaci, ale jedná se spíš o diabetes 2. typu. Váš syn má ale glykémie normální, nebo blízko normy. Podle měření glukometrem nelze úplně přesně posuzovat hodnoty blízko normy. Na lačno má být glykémie do 5,6 mmol/ a vy jste zjistila občas lehce vyšší hodnoty. Jsou ale zvýšené velmi málo a nevedly by ke vzniku příznaků, které uvádíte.

Aceton v moči se může objevit při hladovění nebo při opakovaném zvracení, což bývá dost často u malých dětí. Pokud nemá zvýšenou glykémii, a to on v podstatě nemá, tak by měl alespoň něco jíst. K překlenutí zvracivého období se mohou hodit i sladké nápoje, např. normální studená Coca Cola. Samozřejmě ne dlouhodobě, jen až přestane to zvracení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ivano, jak se říká, kdo se moc ptá, moc se dozví.

S největší pravděpodobností jde o náhodu. Ale když už jste s tím začala, nějak se to řešit musí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Miroslave, já o tom nic nevím. Jinak ale podobných snah bylo hodně a v praxi nefungovaly. To ale neznamená, že hodně lidí netvrdilo, že to funguje. Ostatně, pro pacienty s diabetem nyní požadujeme dosti přesné měření a ne pouze jakési sledování. Prostředky pro přesné měření máme a tak se nesnažíme uchylovat k obskurnostem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

redakce: omlouváme se za opožděnou odpověď

Dobrý den,

ve vašem případě záleží i na tom, jak se chová glykémie po celý zbytek dne a noci.

Pokud dochází k nárůstu glykémií opravdu během noci, může se například jednat o “tzv.fenomén úsvitu”. Jde o fyziologický (přirozený) děj, kdy se kolem nad ránem (např. kolem 3-4 hodiny ranní) začnou uvolňovat hormony jako kortizol, růstový hormon… Tento proces je součástí běžného denního rytmu těla. Účinkem zmiňovaných hormonů může docházet k vzestupu glykémie právě ve zmiňované druhé polovině noci.

Pokud by byl glykémie vyšší i v dalších částech dne, může jít o nedostatečnou terapii diabetu, ale večerní glykémii uvádíte lepší -  záleží tedy, kdy Vám glykémie během dne klesne.

Ranní hyperglykémie může vznikat i jako reakce na noční hypoglykémii (nízkou glykémii). To je většinou u pacientů s léky které mohou způsobovat přímo hypoglykémii (např. inzulin, deriváty sulfonylurey). Pouze metformin by to běžně dělat neměl, ale není na škodu alespoň jedenkrát zkontrolovat i glykémii kolem 3 hodiny ranní -  pomůže Vám to i s určením již zmiňovaného “fenoménu úsvitu”, u kterého jsou většinou glykémie kolem 3 hodiny  ještě relativně dobré a pak teprve stoupají.

Zajímavé by bylo i zjistit glykémii přímo před spaním (pokud chodíte spát např. 4 hodiny po večeři -  déle než Vámi zmiňované 2 hodiny od jídla), protože některé potraviny mohou vlivem obsahu vlákniny, proteinů a tuků klidně zvyšovat glykémii s odstupem.

Snažila jsem se vyjmenovat alespoň pár příkladů, proč může tento stav nastávat, ale jistě by někdo více vzdělaný ve fyziologii vymyslel i další možnosti.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den, 

pro hodnocení samotné inzulinové rezistence se používá několik způsobů, ale ani jeden nepatří k běžným vyšetřením. Častěji se používají při vědeckém hodnocení určitých stavů nebo ve studiích. V klasické klinické praxi se přímo inzulinová rezistence běžně nestanovuje

Pro vědecké účely je např. využíván: 

HOMA (Homeostatic Model Assessment of insulin resistance) index. Jde o index stanovený  z lačné koncentrace glukózy a hladiny inzulinu. Kalkulačky pro výpočet HOMA indexu je možné nalézt na internetu.

Euglykemický clamp je také jedním ze standardních testů. Testovanému je nitrožilní infuzí podáván kontinuálně (průběžně)inzulin a současně je mu podávána infuze s glukózou. Za průběžného měření glykémie se  postupně upravuje rychlost podávání glukózy infuzí. Rychlost inzulinu je stálá. Cílem je, aby se hodnota glykémie pohybovala mezi 5–5,5 mmol/L. Pokud je u testovaného inzulinová rezistence, sníží se výrazně množství glukózy, které je potřeba pro udržení zmiňovaných hladin glykémie (hladiny cukru v krvi).

Možné je použít i modifikovaný inzulinový supresní test. Během kterého se podáván hormon somatostatin a sledovány postupně hladiny glukóza.

Zmiňované testy jsou opravdu využívány spíše pro vědeckého účely než běžnou praxi. S ohledem na PCOS u Vás spíše doporučuji běžná vyšetření, která patří k inzulinové rezistenci a komplikacím s ní spojenými.

Je vhodné stanovit lačnou glykémii. Jistě by u Vás mělo být provedeno i oGTT ke stanovení poruchy glukózové tolerance. Je možné nabrat C-peptid, jak lačný, tak např. stimulovaný po podání glukózy nebo po jídle. C-peptid ukazuje na sekreci inzulinu a jeho vysoké hladiny při normální glykémii ukazují na inzulinovou rezistenci.

Dále by u Vás měly být sledovány hladiny cholesterolu a lipidů (nejen celkový chol, ale také TG, HDL a LDL).

Je důležité u Vás také udržovat normální krevní tlak.

poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní zprostředkování odpovědi

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Barboro, 4 l tekutin denně u tak malého chlapce je hodně. Není-li příčinou diabetes mellitus (cukrovka), mohlo by jít také o nějaké onemocnění ledvin nebo o onemocnění způsobené malou sekrecí tzv. anditiuretického hormonu nebo malou citlivostí ledvin vůči jeho působení. V takovém případě lidé mají velkou žízeň a pokud nestačí toho dostatečně vypít, klesá jim krevní tlak a není jim dobře. Někdy ale příčina může být i psychická, kdy někdo přechodně velmi mnoho pije. Já proto pro jistotu navrhuji brzkou návštěvu pediatra. Ten zpravidla poruchu rychle rozezná podle velmi nízké tzv. specifické hmotnosti moči a také podle toho, že nadměrné močení se nezmírní ani když dítě omezí pití (pokud tedy není již dehydratováno). Tomuto onemocnění se říká diabetes insipidus a dá se celkem dobře léčit. Ale i tak vás nechci ničím novým strašit, spíš je ale lepší být opatrný.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, i když si zasloužíte uznání za to, že jste docela výrazně zhubnul, mějte na paměti, že stále máte výraznou nadváhu, která se zřejmě nejvíce podílí na hodnotách vašich glykémií. Můžete přidávat různé léky, ale kromě inzulínu žádný z nich nebude působit tak, aby překonal nadměrný příjem kalorií. Inzulín by to pravděpodobně zvládnul, ale za tu cenu, že byste nejspíš ještě dále přibíral na váze.

Takže jako první věc vám doporučuju vsadit na správnou dietu, zejména s omezením sacharidů, ve vašem případě klidně na 150 g denně. Když to porovnáte s vaším "testovacím" obědem, tak zjistíte, že by pro vás skoro stačil na celý den.

Léky, které užíváte jsou vhodně zvolené a vaše výsledky v podstatě jsou také nyní docela dobré. To ale neznamená, že byste toho měl sníst tolik, kolik vaše tělo, respektive vaše inzulínové sekrece ještě snese. Mnohem lepší by bylo se kaloricky dlouhodobě uskromnit a pokračovat v poměrně intenzivním pohybu, který uvádíte. A nyní odpovědi na vaše dotazy postupně:

1. Proč se vám nedaří dostat se ráno na úplně normální hodnoty glykémie? No, omlouvám se za trochu legrační odpověď, ale nejspíš proto, že máte diabetes. Diabetes 2. typu vzniká nepoměrem mezi vaší citlivostí vůči inzulínu a schopností vašeho těla produkovat inzulín. Nejlépe tělu tedy pomůžete, když snížíte potřebu inzulínu, a to tím, že budete méně jíst a více se pohybovat. Metformin a Forxiga vám k tomu pomohou, ale samy na to úplně stačit nemohou. To byste si asi musel píchat večerní inzulín, což by vám dovolilo více jíst, ale zase byste stěží potom zhubnul.

2. Glukometry jsou dnes upraveny tak, aby jejich hodnoty co nejvíce odpovídaly hodnotám měřeným v laboratoři ze žilní krve, respektive z žilní krevní plazmy. Nicméně glukometry nemohou být zcela přesné a povoluje se určitá odchylka. Pro vás je zejména důležité sledovat trendy, zda glykémie stoupá či klesá v závislosti na tom, co jíte a jak se pohybujete. Přesnost glukometru můžete také otestovat kontrolními roztoky, které si ke každému typu glukometru můžete koupit v lékárně. Nicméně je to celkem zbytečné, pokud nemáte obavy z nějakých velkých rozdílů, třeba při zcela neudržovaném glukometru.

3. Každá zvýšená glykémie má určitý škodlivý význam a velmi záleží na tom, jak moc je zvýšená a jak dlouho zvýšení trvá. Nezáleží na tom, zda je to po jídle či na lačno. Nicméně mít glykémie zcela v normě (tedy do 5,6) i po jídle je skoro nemožné, a tak se toleruje hodnota do těch 7,8 mmol/l. Vy byste se tedy měl snažit, aby glykémie ani po jídle příliš nestoupala nad 7,8. Samozřejmě, v mnoha případech je to téměř nemožné. Důležité pak je, aby glykémie nestoupala příliš a hlavně, aby se pak vracela k nižším hodnotá třeba i déle po jídle. Ostatně, takovým dobrým ukazatelem, který není závislý na tom, zda se hodnoty glykémie zvyšují na lačno či po jídle, je glykovaný hemoglobin. Pokud máte nyní opravdu hodnotu 44 mmol/l, což je skoro norma, tak si můžete gratulovat a být spokojen.

3. Hypokalémie může mírně zhoršovat efekt inzulínu, ale v praxi to není podstatná věc. Mít hodnotu draslíku v normálním rozmezí je důležité především pro srdeční činnost. Myslím, že iontové nápoje nepotřebujete, nejste hutník pracující v nadměrně horkém prostředí ani vytrvalostní sportovec, který toho mnoho vypotí. Někdy se draslík doplňuje u osob léčených diuretiky. Ta se používají nejčastěji při léčbě srdeční nedostatečnosti a také jako doplněk při antihypertenzivní léčbě. Náhradu draslíku bych ale nechal na vašem lékaři, pokud opravdu prokáže nízké hodnoty.

poznámka redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, váš syn má úplně normální hodnoty glykémií, a tak bych je s bolestmi hlavy nespojoval. Pokud bolesti trvají déle, je nutné hledat jiné příčiny. Určitě bude nutné neurologické vyšetření, možná CT nebo MR hlavy. Ale jinak existuje mnoho příčin a ty je nutné hledat.

Myslím, že ta konzumace sladkého má spíš jiné tlumící efekty, nebo mu to prostě jen chutná. Je také dost nápadně štíhlý.

pozn. redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)