Obecné

Odpověď

redakce: omlouváme se za opožděnou odpověď

Dobrý den,

ve vašem případě záleží i na tom, jak se chová glykémie po celý zbytek dne a noci.

Pokud dochází k nárůstu glykémií opravdu během noci, může se například jednat o “tzv.fenomén úsvitu”. Jde o fyziologický (přirozený) děj, kdy se kolem nad ránem (např. kolem 3-4 hodiny ranní) začnou uvolňovat hormony jako kortizol, růstový hormon… Tento proces je součástí běžného denního rytmu těla. Účinkem zmiňovaných hormonů může docházet k vzestupu glykémie právě ve zmiňované druhé polovině noci.

Pokud by byl glykémie vyšší i v dalších částech dne, může jít o nedostatečnou terapii diabetu, ale večerní glykémii uvádíte lepší -  záleží tedy, kdy Vám glykémie během dne klesne.

Ranní hyperglykémie může vznikat i jako reakce na noční hypoglykémii (nízkou glykémii). To je většinou u pacientů s léky které mohou způsobovat přímo hypoglykémii (např. inzulin, deriváty sulfonylurey). Pouze metformin by to běžně dělat neměl, ale není na škodu alespoň jedenkrát zkontrolovat i glykémii kolem 3 hodiny ranní -  pomůže Vám to i s určením již zmiňovaného “fenoménu úsvitu”, u kterého jsou většinou glykémie kolem 3 hodiny  ještě relativně dobré a pak teprve stoupají.

Zajímavé by bylo i zjistit glykémii přímo před spaním (pokud chodíte spát např. 4 hodiny po večeři -  déle než Vámi zmiňované 2 hodiny od jídla), protože některé potraviny mohou vlivem obsahu vlákniny, proteinů a tuků klidně zvyšovat glykémii s odstupem.

Snažila jsem se vyjmenovat alespoň pár příkladů, proč může tento stav nastávat, ale jistě by někdo více vzdělaný ve fyziologii vymyslel i další možnosti.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den, 

pro hodnocení samotné inzulinové rezistence se používá několik způsobů, ale ani jeden nepatří k běžným vyšetřením. Častěji se používají při vědeckém hodnocení určitých stavů nebo ve studiích. V klasické klinické praxi se přímo inzulinová rezistence běžně nestanovuje

Pro vědecké účely je např. využíván: 

HOMA (Homeostatic Model Assessment of insulin resistance) index. Jde o index stanovený  z lačné koncentrace glukózy a hladiny inzulinu. Kalkulačky pro výpočet HOMA indexu je možné nalézt na internetu.

Euglykemický clamp je také jedním ze standardních testů. Testovanému je nitrožilní infuzí podáván kontinuálně (průběžně)inzulin a současně je mu podávána infuze s glukózou. Za průběžného měření glykémie se  postupně upravuje rychlost podávání glukózy infuzí. Rychlost inzulinu je stálá. Cílem je, aby se hodnota glykémie pohybovala mezi 5–5,5 mmol/L. Pokud je u testovaného inzulinová rezistence, sníží se výrazně množství glukózy, které je potřeba pro udržení zmiňovaných hladin glykémie (hladiny cukru v krvi).

Možné je použít i modifikovaný inzulinový supresní test. Během kterého se podáván hormon somatostatin a sledovány postupně hladiny glukóza.

Zmiňované testy jsou opravdu využívány spíše pro vědeckého účely než běžnou praxi. S ohledem na PCOS u Vás spíše doporučuji běžná vyšetření, která patří k inzulinové rezistenci a komplikacím s ní spojenými.

Je vhodné stanovit lačnou glykémii. Jistě by u Vás mělo být provedeno i oGTT ke stanovení poruchy glukózové tolerance. Je možné nabrat C-peptid, jak lačný, tak např. stimulovaný po podání glukózy nebo po jídle. C-peptid ukazuje na sekreci inzulinu a jeho vysoké hladiny při normální glykémii ukazují na inzulinovou rezistenci.

Dále by u Vás měly být sledovány hladiny cholesterolu a lipidů (nejen celkový chol, ale také TG, HDL a LDL).

Je důležité u Vás také udržovat normální krevní tlak.

poznámka redakce:

omlouváme se za pozdní zprostředkování odpovědi

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá Barboro, 4 l tekutin denně u tak malého chlapce je hodně. Není-li příčinou diabetes mellitus (cukrovka), mohlo by jít také o nějaké onemocnění ledvin nebo o onemocnění způsobené malou sekrecí tzv. anditiuretického hormonu nebo malou citlivostí ledvin vůči jeho působení. V takovém případě lidé mají velkou žízeň a pokud nestačí toho dostatečně vypít, klesá jim krevní tlak a není jim dobře. Někdy ale příčina může být i psychická, kdy někdo přechodně velmi mnoho pije. Já proto pro jistotu navrhuji brzkou návštěvu pediatra. Ten zpravidla poruchu rychle rozezná podle velmi nízké tzv. specifické hmotnosti moči a také podle toho, že nadměrné močení se nezmírní ani když dítě omezí pití (pokud tedy není již dehydratováno). Tomuto onemocnění se říká diabetes insipidus a dá se celkem dobře léčit. Ale i tak vás nechci ničím novým strašit, spíš je ale lepší být opatrný.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, i když si zasloužíte uznání za to, že jste docela výrazně zhubnul, mějte na paměti, že stále máte výraznou nadváhu, která se zřejmě nejvíce podílí na hodnotách vašich glykémií. Můžete přidávat různé léky, ale kromě inzulínu žádný z nich nebude působit tak, aby překonal nadměrný příjem kalorií. Inzulín by to pravděpodobně zvládnul, ale za tu cenu, že byste nejspíš ještě dále přibíral na váze.

Takže jako první věc vám doporučuju vsadit na správnou dietu, zejména s omezením sacharidů, ve vašem případě klidně na 150 g denně. Když to porovnáte s vaším "testovacím" obědem, tak zjistíte, že by pro vás skoro stačil na celý den.

Léky, které užíváte jsou vhodně zvolené a vaše výsledky v podstatě jsou také nyní docela dobré. To ale neznamená, že byste toho měl sníst tolik, kolik vaše tělo, respektive vaše inzulínové sekrece ještě snese. Mnohem lepší by bylo se kaloricky dlouhodobě uskromnit a pokračovat v poměrně intenzivním pohybu, který uvádíte. A nyní odpovědi na vaše dotazy postupně:

1. Proč se vám nedaří dostat se ráno na úplně normální hodnoty glykémie? No, omlouvám se za trochu legrační odpověď, ale nejspíš proto, že máte diabetes. Diabetes 2. typu vzniká nepoměrem mezi vaší citlivostí vůči inzulínu a schopností vašeho těla produkovat inzulín. Nejlépe tělu tedy pomůžete, když snížíte potřebu inzulínu, a to tím, že budete méně jíst a více se pohybovat. Metformin a Forxiga vám k tomu pomohou, ale samy na to úplně stačit nemohou. To byste si asi musel píchat večerní inzulín, což by vám dovolilo více jíst, ale zase byste stěží potom zhubnul.

2. Glukometry jsou dnes upraveny tak, aby jejich hodnoty co nejvíce odpovídaly hodnotám měřeným v laboratoři ze žilní krve, respektive z žilní krevní plazmy. Nicméně glukometry nemohou být zcela přesné a povoluje se určitá odchylka. Pro vás je zejména důležité sledovat trendy, zda glykémie stoupá či klesá v závislosti na tom, co jíte a jak se pohybujete. Přesnost glukometru můžete také otestovat kontrolními roztoky, které si ke každému typu glukometru můžete koupit v lékárně. Nicméně je to celkem zbytečné, pokud nemáte obavy z nějakých velkých rozdílů, třeba při zcela neudržovaném glukometru.

3. Každá zvýšená glykémie má určitý škodlivý význam a velmi záleží na tom, jak moc je zvýšená a jak dlouho zvýšení trvá. Nezáleží na tom, zda je to po jídle či na lačno. Nicméně mít glykémie zcela v normě (tedy do 5,6) i po jídle je skoro nemožné, a tak se toleruje hodnota do těch 7,8 mmol/l. Vy byste se tedy měl snažit, aby glykémie ani po jídle příliš nestoupala nad 7,8. Samozřejmě, v mnoha případech je to téměř nemožné. Důležité pak je, aby glykémie nestoupala příliš a hlavně, aby se pak vracela k nižším hodnotá třeba i déle po jídle. Ostatně, takovým dobrým ukazatelem, který není závislý na tom, zda se hodnoty glykémie zvyšují na lačno či po jídle, je glykovaný hemoglobin. Pokud máte nyní opravdu hodnotu 44 mmol/l, což je skoro norma, tak si můžete gratulovat a být spokojen.

3. Hypokalémie může mírně zhoršovat efekt inzulínu, ale v praxi to není podstatná věc. Mít hodnotu draslíku v normálním rozmezí je důležité především pro srdeční činnost. Myslím, že iontové nápoje nepotřebujete, nejste hutník pracující v nadměrně horkém prostředí ani vytrvalostní sportovec, který toho mnoho vypotí. Někdy se draslík doplňuje u osob léčených diuretiky. Ta se používají nejčastěji při léčbě srdeční nedostatečnosti a také jako doplněk při antihypertenzivní léčbě. Náhradu draslíku bych ale nechal na vašem lékaři, pokud opravdu prokáže nízké hodnoty.

poznámka redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, váš syn má úplně normální hodnoty glykémií, a tak bych je s bolestmi hlavy nespojoval. Pokud bolesti trvají déle, je nutné hledat jiné příčiny. Určitě bude nutné neurologické vyšetření, možná CT nebo MR hlavy. Ale jinak existuje mnoho příčin a ty je nutné hledat.

Myslím, že ta konzumace sladkého má spíš jiné tlumící efekty, nebo mu to prostě jen chutná. Je také dost nápadně štíhlý.

pozn. redakce:

Z technických důvodů posíláme odpověď až nyní. Velice se omlouváme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Kamile, hodnota glykémie na lačno ráno 14,9 mmol/l odpovídá již zjevnému diabetu. Pokud by šlo o jednu hodnotu, mohlo by se jednat o omyl, chybu měření, či zcela náhodný a nevysvětlitelný exces, což se v životě může stát. Opakovaně vyšší hodnoty však již něco mohou znamenat.

Měl byste se co nejdříve objednat k lékaři na vyšetření

1. glykémie ráno zaručeně na lačno po celonočním půstu
2. ke stanovení glykovaného hemoglobinu ze žilní krve
3. případně ke změření glykémie 2 hodiny po snídani s obsahem asi 60 – 70 g sacharidů (např. 2 menší krajíce chleba)

Glykémie by měla být stanovena v laboratoři, nikoliv pomocí osobního glukometru, který není určen k měření z zdravých osob.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

poznámka redakce:

odpovídáme znovu na váš dotaz. Tentokrát reaguje pan profesor Saudek, doplňuje a potvrzuje tak informace v naší přechozí odpovědi, viz: https://www.cukrovka.cz/poradna/jak-spravne-merit-cukr-jednu-hodinu-po-jidle

Milá Pavlo,

glykémie asi hodinu po jídle dává informaci, zda toho nejíte příliš (zejména sacharidů) či zda si k jídlu dáváte správné dávky léků, nejčastěji inzulínu.

Každá zvýšená hodnota glykémie je zbytečná a bylo by lepší, kdyby nebyla. Tedy máte-li zvýšenou glykémii, řekněme třeba 10 mmol/l, za půl hodiny po jídle, za hodinu po jídle či za 2 hodiny po jídle, je to vždy horší, než kdybyste měla tu glykémii např. do 7 mmol/. Nicméně takto zvýšená hodnota ještě 2 hodiny po jídle už jasně ukazuje, že něco není v pořádku a že tedy máte míň jíst nebo si dávat větší dávku inzulínu před jídlem. Jinak jde o časové hodnoty čistě orientační, jde skutečně o to, abyste neměla hodnoty zbytečně vysoké.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

já většinou doporučuji (u běžně dlouhého jídla -  NE když u něj sedíte 3 hodiny s přáteli :) měření 1 hodinu od konce jídla. U běžných diabetiků (myšleno NEtěhotných diabetiček a diabetiků) dokonce spíše volím 2 hodiny od konce jídla. 

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milá paní Hano, osoby s diabetem zejména 1. typu mívají často kolísavé glykémie a je prakticky nemožné udělit jednoduchou rozumnou radu, jak se s tím vypořádat. Především je nutné vědět, o jaký typ diabetu se jedná, jak dlouho trvá, čím je léčen, jak jsou monitorovány glykémie. Potřebná je podrobná edukace a vyškolení, jak se v různých situacích zachovat. Z vašeho dotazu není jasné, zda rok narození odpovídá vašemu synovi (to by mu bylo 61 let) nebo vám, pak byl, odhaduji, alespoň o 20 let mladší. I tak se ale jedná o dospělou osobu a je nutné vysvětlit, proč se o jeho glykémie staráte vy a nikoliv on sám.

Dát vám tedy dlouhodobou radu či poučení nemohu, to bych musel být se situací vašeho syna podrobně seznámen. Jen vás mohu ujistit, že podobné případy nejsou vzácné. Nejspíše měl váš syn již při obědě hypoglykémii. Je možné, že si kvůli tomu ani nepodal pravidelný inzulín, který se jinak před jídlem používá. Jídlo se potom začalo postupně vstřebávat a navrch dostal při hypoglykémii sladký nápoj. To celkem logicky potom vedlo k vysoké glykémii, kterou už glukometr nedokázal pořádně změřit, a tak podal hlášení „HI“, což znamená „high“, neboli vysoká hodnota, vyšší, než je glukometr schopen vyhodnotit. Nejčastěji je to více než 22 až 24 mmol/l či více.

Vysoká glykémie po předchozí hypoglykémii je celkem častý jev a je potřeba mu předcházet. Jednak je nutné při hypoglykémii podat sacharidy sice rychle, ale nikoliv v příliš vysoké dávce. Tělu většinou stačí ke srovnání 20 g rychle působících sacharidů, např. ve formě džusu či sladké koly. Pak je dobré chvíli vydržet, až glykémie stoupne na normální hodnotu. Pokud potom člověk hodlá něco sníst, tak si samozřejmě musí píchnout svoji obvyklou dávku inzulínu. Jinak glykémie bude dále stoupat. A když se to člověk rozhodne korigovat teprve když jsou hodnoty vysoké, může si znovu způsobit hypoglykémii a tak se to někdy i opakuje.

Takto je to špatně a pacient, nebo jeho ošetřovatel se musí naučit s diabetem zacházet. To ale není otázka jedné stručné odpovědi.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Adame, váš dotaz není dostatečně srozumitelný.

Oba inzulínu se podávají do podkoží a může to být do hýždě, stehna či břicha, případně i do ramene. Vstřebávání inzulínu má být ale pokud možno pravidelné, takže bývá dobré se po určitou dobu píchat do stejného místa, např. 3 týdny a potom udělat změnu, aby si určité místo „odpočinulo“. Při změně místa může být rychlost vstřebávání mírně odlišná a člověk se tomu musí trochu přizpůsobit, což zjistí teprve tehdy, až s tím začne.

Jinak ale to, co se přihodilo, není velká změna a ničeho bych se neobával. Jen nevím, zda nedošlo k záměně i dávky, např. že si místo 20 jednotek Tresiby podal 20 jednotek Fiaspu. Fiasp působí velmi rychle a taková dávka by asi vedla k hypoglykémii. Tresiba působí déle než 24 hodin.

Tedy: záměna místa není moc podstatná, ale záměna dávky může být velmi podstatná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)