Obecné

Odpověď

Milý Miroslave,

pro mne je velmi obtížné vám na dálku předepsat určité dávky inzulínu. Opět zde připomenu pro ostatní čtenáře, že jste v minulosti podstoupil operaci slinivky a lékaři vám odstranili její podstatnou část. Zbylá část zřejmě postačuje k tomu, abyste měl zajištěnou určitou základní sekreci inzulínu, ale ta nyní evidentně nepostačuje. Proto si podáváte malou dávku dlouze působícího inzulínu a k tomu velmi malé dávky inzulínu působícího rychle, a to před jídly. Nyní jste si na naše doporučení pořídil kontinuální senzor glykémií, což je moc dobře. Na druhé straně, vidíte řadu hodnot a ty vám možná příliš stresují. Vyrovnání diabetu máte celkem dobré, tak se hlavně rozhodujte uvážlivě a nikoliv zbrkle podle momentálních hodnot na senzoru.

Především vám doporučuje pečlivě počítat množství sacharidů v jídle. 300 g sacharidů denně se mi s ohledem na vaši hmotnost zdá příliš mnoho, asi by vám mělo stačit 200, maximálně 250 g sacharidů denně.

Měl byste se naučit odhadnout, kolik jednotek rychle působícího inzulínu potřebujete na 10 g sacharidů. Tato potřeba může být také rozdílná třeba ráno, kdy bývá vyšší, než večer, kdy už se člověk příliš nepohybuje. Vy si nyní dáváte asi 1 jednotku na 60 g sacharidů, tedy na 10 g asi 0,17 jednotky na 10 g. Je to asi dost málo. I dvojnásobná dávka (0,34 jednotky na 10 g) bylo pro vás málo. Proto vám doporučuji tento poměr trochu zvýšit a dávat si asi 0,4 až 0,5 j. na 10 g. Samozřejmě mluvím a rychle působícím inzulínu. V úvahu musíte také vzít, zda před jídlem máto hodnotu celkem v normě (třeba 5 – 6 mmol/l), zvýšenou, či sníženou. A také berte v úvahu, zda se chystáte hned po jídle někam vyrazit, nebo zda budete v klidu.

Také se mi zdá dávka vašeho dlouze působícího inzulínu 4 jednotky večer (Tresiba) příliš nízká. Mohl byste zkusit 6 či 8 jednotek.

Vaše vyrovnání je ale celkem dobré.  Proto raději dělejte jen malé změny, sledujte svůj senzor a … nezapomínejte mít při sobě vždy něco sladkého pro případ hrozící hypoglykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Evo, jako LADA se označuje typ diabetu, který vzniká v dospělosti, většinou začíná pomalu a vede k postupně snižující se sekreci inzulínu, o které se předpokládá, že k ní dochází podobným mechanismem, jak je tomu u typického diabetu 1. typu, tedy na autoimunitním podkladě. Označení má správně potvrdit zjištění alespoň jedné pozitivní autoprotilátky, ale v praxi se tomu často tak neděje. Ono na tom totiž příliš nezáleží, léčba se řídí podle typu pacienta a podle vyrovnání diabetu.

Vy jste štíhlá a pokud máte diabetes, tak pro vás bude nejspíše vhodná inzulínová léčba, a to taková, která u vás navodí co nejlepší glykemické profily. Tedy nejspíše s použitím intenzifikovaného inzulínového režimu, stejně jako u pacientů s diabetem 1. typu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Andreo, moc nerozumím vašim stravovacím pokusům a podivnému měření. Více méně souhlasím s vaší paní doktorkou.

U zdravých osob se glykémie takto komplikovaně nemusí sledovat. Navíc, k reproducibilnímu měření je potřeba dostavit se do ambulance, kde vám standardně odeberou ráno po celonočním lačnění krev ze žíly a pošlou ji do standardní biochemické laboratoře. Normální hodnota je 5,6 mmol/l a kdyby byla hodnota vyšší, bylo by třeba toto vše alespoň ještě jednou zopakovat.

Osobní glukometr není určen k diagnostice diabetu, natolik přesný není a nemusí být. Používá se ke sledování u diabetiků, aby věděli jak na tom jsou a zda jim glykémie stoupá, či klesá a zda si správně berou léky apod.

Jste-li tedy velmi zvědavá, objednejte se k vaší paní doktorce na vyšetření na lačno ráno. Ale podle mého názoru je to zbytečné, mám stejný názor jako vaše paní doktorka.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Romano, z vašeho dotazu chápu pouze to, že jste naštvaná. Také vidím 3 hodnoty glykémie v jeden večer, žádné další informace.

Je to, jako bych psal do servisu, že mi auto jede špatně, ať mi poradí. Asi by mi odepsali, ať zajedu do servisu, což by ve vašem případě se mohlo přeložit jako: poraďte se se svým diabetologem, který zná váš zdravotní stav a může se vás dopodrobna vyptat.

Stává se to opakovaně nebo jenom v ten nešťastný den? Opravdu jste nic mezi tím nesnědla? Jaké inzulíny si pícháte a jak často?

Podle vašeho věku a toho, že nemáte nadváhu, usuzuji, že se jedná o diabetes 1. typu. Asi tedy máte 4 denní dávky inzulínu a možná máte inzulínovou pumpu, možná také užíváte senzor glykémií. Nicméně glykémie občas opravdu hodně kolísají a vysvětlení nemusí být hned nasnadě. Nicméně prakticky vždy to znamená toto: Buď jste snědla nějaké náročné sacharidové jídlo, možná i několik hodit před tím, např. pizzu, nebo něco takového, co se pomalu a dlouho vstřebává a je tam hodně sacharidů, nebo jste si prostě dala málo inzulínu. Někdy se také stane, že inzulín podáte do nějakého nešťastného místa, kde se špatně vstřebá, nebo v místo došlo k malému krvácení a tam se inzulín „ztratil“, nebo něco takového. Ale zázrakem to nebude.

Pomůže  vždycky jediná věc: Sledujte pečlivě svoje glykémie, ujistěte se, že inzulín podáváte řádně, že pero funguje, glukometr je v pořádku atd. Bude-li glykémie nepřiměřeně stoupat, hledejte souvislosti s předchozím jídlem. Když je hodnota vysoká, nejezte žádné sacharidy a přidejte si malou dávku inzulínu a čekejte, co se bude dít.

Protože nevím, jak na tom s diabetem jste, připouštím, že se může také vaše potřeba inzulínu změnit. Např. při diabetu 1. typu s kratším trváním dochází postupně k dalšímu poklesu sekrece inzulínu a dávky je nutné zvyšovat.

Jinak glykémie může klidně také stoupat, i když si nic k jídlu nedáte. Glukóza se v těle nově tvoří a také se uvolňuje ze zásobního glykogenu v játrech. Inzulín tyto procesy tlumí, a proto se při diabetu 1. typu musí podávat, i když třeba zcela vynecháte jídlo. Jen se případně redukuje dávka.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Marie, škoda, že o sobě nenapíšete alespoň něco. Takto ani nevím, zda se léčíte pro diabetes, případně jak je váš diabetes vyrovnaný podle glykémií.

Rozmezí normálních hodnot u zdravých osob není v jednotlivých laboratořích stejné, ale zpravidla se pohybuje mezi 20 až 40 mmol/mol. Z tohoto pohledu je tedy hodnota 24 u zdravé osoby možná a nemusí to znamenat nic neobvyklého.

U pacienta s diabetem by se ovšem jednalo v velmi nízkou hodnotu, kterou by se mohla podařit dosáhnout např. mimořádně přísnou dietou či léčbou. Máte-li diabetes, tak si opravdu myslím, že hodnota 24 mmol/mol je velmi nízká a neobvyklá.

Hodnoty glykovaného hemoglobinu odpovídají tomu, jaké měl pacient hodnoty glykémií v posledních 3 měsících. Glukóza se totiž navazuje na červené krevní barvivo v červených krvinkách a už se „nepouští“, takže čím vyšší bývají glykémie, tím vyšší hodnota glykovaného hemoglobinu.

Život červených krvinek je normálně asi 90 dní, za tu doby se všechny v těle vymění a nahradí se novými, které na sobě tu glukózu vázanou nemají. Může se stát, že u někoho mají krvinky životnost kratší a obměňují se rychleji. Tak je tomu např. při opakovaném krvácení, při tzv. hemolýze nebo také při některých vrozených chorobách krvinek. Méně se mohou také glykovat krvinky u některých osob s pokročilým onemocněním jater, při těžké chudokrevnosti nebo pří léčbě hemodialýzou.

Nízká hodnota také může být důsledkem laboratorní chyby.

Pokud tedy

1. nemáte diabetes, je hodnota 24 na dolní hranici normy a asi vám hodnoty glykémie příliš nestoupají ani po vydatném jídle
2. máte diabetes a nemíváte normální glykémie, tak je hodnota 24 málo pravděpodobná. Na prvním místě může jít o chybu. Vyšetření je třeba zopakovat. Pokud bude nález znovu podobný, je nutno vyloučit možnost nadměrné léčby diabetu, přítomnosti chudokrevnosti či závažného jaterního onemocnění. Vrozené poruchy hemoglobinu jsou vzácné a ve vašem věku byste o tom již nejspíš věděla.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

hypoglykémie je stav, při níž je glykémie v nižších hodnotách a tělo na tento stav reaguje neuroendokrinní odpovědí (uvolňování hormonů…). Tato odpověď by měla vést ke zvýšení glykémie. U pacienta bez diabetes mellitus a léků snižujících glykémii většinou tato reakce zabrání poklesu hladiny glukózy k velmi nízkým hodnotám (pokud tělo není výrazně vyčerpáno a má ještě  “uloženou zásobu cukrů”).

Hypoglykémie je u každého vnímána při jiné hodnotě, velký vliv má i rychlost poklesu glykémie, jež ovlivňuje i samotné příznaky. U každého je celý mechanismus v určité míře individuálně nastaven.

Proč jsem zmiňovala neuroendokrinní odpověď. 

U zdravého jedince pokles glykémie v těle k nízkým hodnotách vede k zablokování sekrece inzulinu (to je samozřejmě problematické u pacientů, kteří aplikují inzulin nebo jí léky zvyšující sekreci inzulinu. Protože pokud byl inzulin nebo lék podán, již nemůže jeho účinek zmizet, kdy se nám to hodí). Dále se začnou uvolňovat  kontraregulační hormony, které mají za úkol navýšení glykémie - jako glukagon, katecholaminy. Na udržení hladiny glykémie se podílí i hypotalamo-hypofyzární osa (např. hormon kortizol) nebo růstový hormon….

Vyplavení katecholaminů se projevuje příznaky jako: pocení, bušení na hrudi ( vnímání rychlé akce srdeční), chvění, úzkost, bledost, nevolnost až zvracení. Při rychlém poklesu glykémie můžou jedinci vnímat více aktivaci právě tohoto systému.

Další série příznaků vychází z nedostatku cukru v mozku (cukr je zde  hlavním zdrojem energie). Tento stav se projevuje např. bolestí hlavy, zmateností, spavostí, poruchou řeči, poruchou soustředění a vnímání, či celkovou poruchou vědomí… V závislosti na rychlosti poklesu, době trvání hypoglykémie a celkovém stavu mohou být vnímány až tyto příznaky.

Rychlost a úspěšnost reakce na podání cukrů se také odvíjí od mnoha faktorů: množství inzulinu nebo léků zvyšujících sekreci inzulinu v těle jedince, od náročnosti prováděné aktivity (potřeby cukru buňkami), od délky trvání hypoglykémie, od celkového vyčerpání organismu (“zásob energetických substrátů = látek v těle”), od aktivace výše uvedených neuroendokrinních systémů, které způsobují nejen příznaky hypoglykémie, ale mají hlavně za úkol zvýšit cukr v krvi v odpovědi na hypoglykémii...

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Miloslave, vy mi vlastně nekladete žádnou konkrétní otázku, i když ji v pozadí vašeho příspěvku tuším. Především si stěžujete na vaši paní doktorku a cítíte se trochu uražený, takže „vyhrožujete“, že se pro diabetes přestanete léčit. Promiňte, že to tak píšu, ale jako přímo nezúčastněnému mi to tak připadá.

Vy byste si měl především uvědomit, že jste to vy, kdo má diabetes a budete to také vy, kdo bude mít zdravotní problémy, když se nebudete léčit správně. Poslal jste mi v příloze 13 let starou lékařskou zprávu, která se mi pro posouzení vašeho momentálního zdravotního stavu zdá dost málo užitečná. Uvádíte také, že nyní míváte glykémie mezi 10 až 13 mmol/l, což mi připadá strašně moc. Diabetes tedy asi nemáte dobře vyrovnaný a rozhodně vy byste měl chtít s tím něco udělat. Nevím, v jakém jste vztahu s vaší paní doktorkou, ale asi ne v moc dobrém. Uznávám, že lékař má být vůči pacientovi vstřícný, má mu vysvětlovat jeho potřeby a problémy a motivovat ho k dobré léčbě. Na druhé straně, vy máte být také vstřícný a na doporučení lékaře reagovat a snažit se dodržovat správnou dietu podle glykémií a upravovat dávky inzulínu podle aktuální potřeby.

Pod pojmem  „nabírací pero“ máte asi na mysli autolancetu, které se používá k odběru kapilární krve pro měření glykémie osobním glukometrem. Lékař může předepsat pacientovi autolancetu na poukaz 1x za 5 let. Pokud se autolanceta rozbije dříve, musí si novou koupit pacient sám. Její cena se ale pohybuje kolem 250 korun, a to určitě stojí zato.  Jinak je ale možné se píchat do prstu i samotnou lancetou nebo injekční jehlou, je to ale pro pacienta obtížnější, a tak to moc nedoporučuji.

Pokud jste náhodou měl na mysli pero, které se používá k podávání inzulínu, tak to bych vám doporučoval přejít na již předplněná pera, která se používají do vypotřebování inzulínu a potom se používá nové předplněné pero. Většina inzulínových přípravků je nyní častěji dostupná právě v takových perech.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

nejsem samozřejmě schopna se vyjádřit k rozhodnutí Vašeho lékaře, protože neznám všechny podrobnosti o Vás, ale vezmu to trochu obecně.

U pacientů s Diabetes mellitus  2. typu  je českou diabetologickou společností uváděna ideální kompenzace diabetu vyjádřená glykovaným hemoglobinem (“dlouhý cukr”) pod 45 mmol/mol. Toto platí pro osoby s nízkým rizikem nežádoucích příhod (bez závažných přidružených onemocnění…). Glykovaný hemoglobin do 53 mmol/mol je považován za uspokojivou kompenzaci. Zároveň 53 mmol/mol je hranice, při jejímž překročení by mělo být uvažováno o úpravě terapie. Samozřejmě dle konkrétního stavu pacienta mohou být cíle stanoveny jinak (individuálně).

U Vás je glykovaný hemoglobin 52 mmol/mol, tudíž se vejdete do hranice uspokojivé kompenzace a ještě u Vás nemusí být zvažována změna terapie. To ale neznamená, že nemůžete cílit na ideální kompenzaci pod 45 mmol/mol. Zde hraje důležitou roli, zda se u Vás vyskytují ještě jiná onemocnění či rizika, nebo neexistuje jiná kontraindikace terapie GLP-1 agonisty. Pokud splňujete předchozí  -  nemáte jiný závažný vylučující stav nebo kontraindikaci, myslím, že je u Vás možné zahájit terapii GLP-1 agonisty. Vaše BMI je v pásmu mírné nadváhy, takže i zde by mohly GLP-1 agonisté pomoci. 

Samozřejmě úhrada pojišťovnou (i základní)  je zatím vázána na glykovaný hemoglobin 60 mmol/mol a musela byste hradit plnou cenu této terapie. Ta se pohybu u přípravků podávaných 1x týdně kolem 2 000-2 500 Kč na 4 týdny.

Stran arteriální hypertenze tlak kolem 150/90 mmHg není u diabetiků ve Vašem věku (pokud zde není jiná neznámá komplikace) uspokojivou hodnotou a pokud je takto dlouhodobě je potřeba úprava terapie.

Celou situaci je vhodné probrat s Vaším diabetologem a pokusit se zjistit bližší informace.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Miloslave,

uvádíte že jste „cukrovkář“, což není nejkrásnější označení, a i když máte už pár křížků na hřbetě, přece jen máte nejspíš toho ještě hodně před sebou a rád byste si to užil pokud možno v „přijatelném“ zdraví.

V tom případě by ale opravdu stálo za to vyměnit suché konstatování o cukrovkáři za trochu znalostí, co se za tímto pojmem skrývá. Pakliže mluvíte o nějakém „zbytkovém cukru“, tak asi máte na mysli tzv. glykovaný hemoglobin, což je velmi užitečný dlouhodobý ukazatel, jak dobře či špatně je diabetes vyrovnaný. Já znám pojem „zbytkový cukr“ jedině u ukazatelů na lahvích vína, kde tato hodnota značí množství hroznového cukru, který se během kvašení nestačil přeměnit v alkohol. Když ale někdo s diabetem neví, co je to glykovaný hemoglobin, tak to znamená, že neabsolvoval ani základní školení o diabetu a měl by se určitě něco dozvědět, aby mohl o své zdraví lépe pečovat.

Navrhuji vám proto pár odkazů, které vám poskytnou základní poznatky, abyste se o cukrovce 2. typu něco užitečného dozvěděl:

https://www.cukrovka.cz/proc-to-vsechno-delame

https://www.cukrovka.cz/co-je-to

Glykovaný hemoglobin (HbA1c) | cukrovka

https://www.cukrovka.cz/glykovany-hemoglobin-cilove-hodnoty

Měl byste se ale určitě dozvědět více o vhodné dietě a o významu pohybu.

Jinak vaše „jediná“ hodnota glykémie, kterou udáváte, a to 6,4 mmol/l je zvýšená, i když nevím s určitostí, zda jde o hodnotu ráno na lačno. Není ale nijak vážně vysoká a sama o sobě toho mnoho neříká. Nevím totiž, zda jste nějak léčen a také nevím, jak vysoko tato hodnota stoupá po jídle.

Už více mi o vašem vyrovnání říká hodnota glykovaného hemoglobin (asi tedy vámi udávaný zbytkový cukr). To je dlouhodobý, asi 3měsíční ukazatel, v jakém rozmezí se přibližně vaše glykémie v poslední době pohybovaly. Normální hodnota je do 40 mmol/mol. Hodnota 50 jasně svědčí o diabetu, který ovšem není nijak vážně „rozladěný“, což ovšem neznamená, že při dlouhém trvání nemůže způsobit vážné potíže. Je to ale opravdu jen ukazatel, nejedná se o žádný skutečný cukr a jeho výsledek se významně nezmění, pokud byste např. 3 dny před vyšetřením držel přísnou dietu a dával si na svoje glykémie pozor. Cukr se totiž postupně navazuje na červené barvivo v krvinkách a už se z nich „nepouští“ a zanikne teprve až se zánikem celé krvinky, která má životnost asi 90 dní. Čím více se toho cukru na červené krevní barvivo naváže, tím vyšší glykémie bývají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den

výsledky, které uvádíte a stav, který popisujete odpovídají trv. porušené glukozové toleranci nalačno. Na toto téma naleznete spoustu článků. Porušená tolerance může přejít v cukrovku, proto je již nyní potřeba začít s dietou a pohybem. Nepíšete, zda jsou hodnoty nalačno z laboratoře, nebo změřené glukometrem. Pokud je to laboratoř, tak dvě a více hodnoty nalačno nad 7,0 jsou již diabetes. Glukometr je pomocný přístroj, který používáme jen pro vyhodnocení léčby diabetu, nikoliv pro diagnózu cukrovky. Co se týče ranních hodnot, které jsou lehce vyšší, vídáme je velmi často, jsou dány horší citlivostí těla na inzulín přes noc. Játra totiž i přes noc, když nic nejíte, vyrábí cukr (je to nutné pro činnost mozku) a když inzulín špatně funguje, je vyšší ranní cukr. Přes den, kdy je pohyb, popř léky, které zlepšují citlivost tkání na inzulín se glykémie často pohybují v normálu.

Závěrem: Vaše hodnoty jsou na hranici normálu, přes den v normě. Doporučuji Vám držet racionální stravu, zařadit pohyb a udržovat přiměřenou váhu. Za rok kontrolu glykémie nalačno z laboratoře.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)