Obecné

Odpověď

Milý Zbyňku, nejprve shrnu váš dotaz. Máte nadváhu a chtěl byste asi zhubnout. Diabetes máte celkem vyrovnaný a v moči máte pozitivní test na mikroalbuminurii. Přesné hodnoty však neuvádíte, jen že jsou zvýšené. Při vyšetření běžným testovacím proužkem máte rovněž pozitivní reakci na bílkovinu, udáváte hodnotu 1+, což budí podezření na již přítomné diabetické onemocnění ledvin. Držíte dietu s výrazným omezením sacharidů a poměrně velkým příjmem bílkovin. Podařilo se vám zhubnout o 10 kg. V moči si testujete papírky ketony. Pokud je váš údaj správný, jsou silně pozitivní. Uvádíte 10-15 mmol/l, což je velmi mnoho. Já se ale domnívám, že uvádíte nesprávné jednotky, takže to asi odpovídá jen mírné přítomnosti ketonů v moči. Pokud uvádíte jednotky správně, je to však nebezpečně vysoká hodnota.

Nyní k vašim dotazům:

1. Ketolátky by za normálních okolností neměly být v moči přítomny. U zdravých lidí se objevují při hladovění, a to jen v mírném stupni. Zpravidla papírky ukazují 1+, případně 2+. U pacientů s diabetem prvního typu se 1+ běžně zjišťují při špatně vyrovnaném diabetu, a to zejména, když si pacient podává příliš nízké dávky inzulínu (tedy nikoliv, když má vysokou glykémii proto, že snědl naráz příliš mnoho sacharidů). Ketogenní dietu z dlouhodobého pohledu nepovažuji za příliš zdravou. Může být přechodně vhodná u některých obézních pacientů s diabetem 2. typu. Je podle mého názoru zcela nevhodná pro diabetiky 1. typu. Místo toho je možné dodržovat dietu s nízkým obsahem sacharidů, což by ve vašem případě mohlo odpovídat asi 120 g denně, ale ty byste měl opravdu měl v dietě mít, a to rozložené do několika denních dávek. K tomu pochopitelně ale budete potřebovat pravidelnou léčbu inzulínem. Není vhodné výrazně snížit sacharidy a domnívat se, že potom můžete být téměř bez inzulínu. Nemůžete. Hrozila by vám skutečně brzy ketoacidóza. Prostě musíte mít vůli. Když chcete zhubnout, snižte celkový kalorický příjem a nenahrazujte to toxickou dietou. Ketolátky byste měl mít většinou v moči negativní a případně byste mohl mít občas hodnoty 1+.
2. Nejlepší use-friendly (nezpůsobující obtíže při dodržování ani ve svých důsledcích) metoda jak při diabetu 1. typu předcházet vzniku ketoacidózy je správná nepřerušovaná léčba inzulínem. K tomu je ale potřeba určitý pravidelný příjem sacharidů, abyste neměl hypoglykémii. Dávku inzulínu je možné při nízkokalorické dietě snížit, ale jen do určité míry. To je důvod, proč je tzv. ketogenní dieta pro pacienty s diabetem 1. typu nevhodná. Za běžných okolností stačí tedy dodržovat standardní předepsanou dietu s přiměřeným obsahem sacharidů a s přiměřeným podáváním inzulínu ve více denních dávkách nebo inzulínovou pumpou. Většinou k prevenci postačuje monitorování glykémií, protože ketoacidóza je pak zpravidla provázena také hyperglykémií, a to např. když si zapomenete aplikovat inzulín. Pokud držíte přísnější redukční dietu, můžete ještě doplnit sledování ketolátek v moči pomocí testovacích proužků. Jak jsem již napsal, tolerovat lze ještě hodnoty 1+.
3. Forxiga je lék ze skupiny tzv. gliflozinů, které blokují zpětné vstřebávání glukózy z prvotní moče zpět do krve. V důsledku toho způsobují glykosurii (vylučování glukózy močí). Glukóza se pak objevuje v moči i u osob s normální glykémií. U pacientů s diabetem se v moči objevuje tím více, čím je glykémie vyšší. Takto může z těla odejít až 70 g denně. Glifloziny jsou velmi osvědčené léky při léčbě diabetu 2. typu. Kromě toho, že snižují glykémii, nevedou k tloustnutí. Spolu s glukózou podněcují také vylučování soli a vody a mohou tím předcházet vzniku otoků u predisponovaných osob, mohou snižovat krevní tlak a mohou snižovat zatížení srdce u rizikových osob. Ukázalo se dokonce, že mohou snižovat zhoršování funkce ledvin u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin při diabetu 2. typu.

Glifloziny tedy odstraňují glukózu z těla jiným způsobem, než je jinak její přirozený metabolismus. To může vést ke snížené potřebě inzulínu, ať již vlastního či injekčního. Tento mechanizmus ale může ve výjimečných případech u diabetiků 1. typu vést až ke vzniku ketoacidózy, což je jev, který se jinak u tohoto typu diabetu téměř nevyskytuje. Ketoacidóza je ale naopak (v mírné formě) častá u pacientů s diabetem 1. typu. Glifloziny tedy mohou být použity u pacientů s diabetem 1. typu jen v tom případě, kdy chceme předcházet nadměrnému vzestupu glykémií u pacientů, kteří nejsou schopni a ochotni dodržovat  správně dietu a aplikují si spíše vyšší dávky inzulínu.  V kombinaci s nízkosacharidovou dietou nebo dokonce ketogenní dietou je to lék nevhodný. Zpomalení vzniku diabetického onemocnění ledvin při podávání gliflozinu bylo prokázáno zejména u pacientů s diabetem 2. typu. Při diabetu 1. typu je údajů málo. Pozitivní efekt je sice na jedné straně pravděpodobný, ale na druhé straně je vyvážen rizikem vzniku ketoacidózy. V současné době jsou známá jiná preventivní či léčebná opatření, mezi něž na prvním místě patří dlouhodobě dobře vyrovnaný diabetes, dále včasná a dobrá léčba hypertenze a případně podávání vhodných léků k její léčbě. Dále se nedoporučuje překračovat normální doporučený příjem bílkovin, tj. asi 1 g/kg hmotnosti. Samozřejmě u osob s nadváhou by tato hodnota měla být nižší.

Co vám tedy doporučuji? Forxiga by pro vás mohla být vhodná (v dávce 5 mg denně), pokud při správně prováděné léčbě diabetu inzulínem nedosahujete cílových glykémií a máte normální nebo zvýšenou hmotnost. Mohl byste při tom dodržovat dietu s nižším obsahem sacharidů, ale nikoliv velmi nízkým. Měl byste mít vyšetřenou funkci ledvin a měl byste vědět, do jaké míry máte pozitivní nález albuminu v moči. Měl byste mít krevní tlak zcela v normě. Pokud byla u vás zjištěna přítomnost bílkoviny v moči poprvé, bylo by vhodné podrobnějším vyšetřením ověřit, zda se případně nemůže jednat ještě o jiné onemocnění ledvin souběžně s diabetem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Růženo, myslím, že vaše hladina krevního cukru v průběhu laktózového tolerančního testu byla v normě. Alergie na laktózu je poměrně vzácná. Jedná se o imunitně zprostředkovanou poruchu, která je poměrně prudká. Asi by se kvůli tomu raději ani neprováděl test s požitím tak velkého množství laktózy. Mnohem spíše se jedná o podezření na laktózovou intoleranci. Ta je naopak poměrně častá a je způsobena chyběním či nedostatečnou produkcí enzymu laktázy. Laktáza štěpí v zažívacím ústrojí mléčný cukr (laktózu) na dvě jednoduché složky, a to galaktózu a glukózu. Z jedné molekuly laktózy vznikají vždy jedna molekula glukózy a jedna molekula galaktózy. Ty se pak vstřebávají do krve a dále metabolizují.

Laktáza je velmi potřebná pro všechny nově narozené savce, aby štěpila laktózu v mateřském mléce. V dospělosti pak už může chybět, ale v tom případě lidé špatně tolerují mléko. Nerozštěpenou laktózu pak s chutí ve střevě tráví některé baktérie a působí tak nadýmání, průjmy a bolesti břicha. Protože tyto obtíže mohou mít také mnoho jiných příčin, provádí se někdy laktózový test. To, že vám po 30 minutách stoupla glykémie svědčí pro to, že se laktóza úspěšně rozštěpila, částečně přeměnila na glukózu a ta se dostala do krve. Hodnota po 30 minutách není nijak diagnostická. Při běžném glukózovém tolerančním testu je důležitá zejména hodnota za 2 hodiny.

Na orální glukózový toleranční test klidně jděte. Orientačně by ale stačila i hodnota glykémie na lačno a za 1 hod. po snídani.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, u některých žen pomáhá ke snížení hladin ranní lačné glykémie zařazení 2. večeře. Vhodné jsou delší sacharidy jako kousek pečiva se šunkou, sýrem a zeleninou, ořechy, zbytek od večeře. Nevhodné je ovoce či mléčné výroky včetně mléka. Noční interval hladovění by měl být maximálně 8-9 hod. Pokud toto nepomůže (zkuste to tak cca 3 dny), musí se zahájit léčba buď tabletkami metforminu nebo inzulín.

S pozdravem

(odpovídá MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D. z interní ambulance porodnice "U Apolináře" v Praze)

Odpověď

Milá Lído, už jsem se lekl, jakou složitou a dlouhou odpověď vám budu muset napsat. Protože váš problém je velmi častý a velmi obtížně řešitelný. Mnoho lidí po padesátce postupně tloustne, objeví se u nich diabetes, hypertenze, vysoké krevní tuky, bolí je záda a klouby. A k tomu ještě mají dojem, že skoro nejedí a že na ně žádná dieta nefunguje.

Vy se ale ptáte na to populární zaslepování nervových buněk ve dvanáctníku pomocí laseru během 15 minut. Jedná se o metodu čistě výzkumnou a efekt zdaleka není ověřený. Cílem probíhající a zatím malé studie v IKEM je zlepšit vyrovnání lehčí formy diabetu a dosáhnout alespoň mírného zlepšení. Metoda rozhodně není určena pro pacienty s výraznou nadváhou k tomu, aby významně zhubli. Znovu ale připomínám, že se jedná o běžící studii s neověřeným efektem a rozhodně nikdo neočekává zásadní efekt na obezitu, při které byste mohla zhubnout o těch 30 kg a trvale.

Ať už je to způsobeno čímkoliv, vy prostě potřebujete jen malé množství kalorií, máte omezenou hybnost a v těle máte zásoby nejméně na 1 rok. Jedině skutečné řešení je snížit zcela zásadně kalorický příjem, a to dlouhodobě. To by ale znamenalo jíst opravdu velmi málo. Vy už jste to jistě zkoušela, ale nakonec jste to nevydržela.

Já bych vám silně doporučoval evidovat se v obezitologické poradně. Tam by vám měli vysvětlit a předepsat přiměřenou redukční dietu, kterou budete schopna dodržovat, tedy raději žádnou příliš přísnou. Současně by vás ale celkově vyšetřili a když by zjistili, že jste schopná a ochotná k dlouhodobé spolupráci, vysvětlili by vám možnost osvědčené tzv. bariatrické léčby. Při ní se provádějí různé typy chirurgických zákroků na zažívacím ústrojí, které vedou k výrazně nižšímu pocitu hladu a k dlouhodobému zhubnutí. Pro vás by asi byla nejvhodnější tzv. rukávovitá úprava žaludku, při které se žaludek podélně zmenší, takže místo vaku připomíná rukáv. Efekt bývá trvalý, zhubnout byste mohla skutečně asi během roku o 20 kg a později možná ještě trochu. Operace není příliš náročná a má lepší dlouhodobý efekt, než vytvoření pouze řasy v žaludku. Ta může totiž časem povolit a žaludek se zase roztáhne jako dřív.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Jano, konečně se ke mně dostala i příloha s naměřenými hodnotami, takže mohu lépe odpovědět. Jste tedy asi půl roku po porodu a byla vám zjištěna vyšší glykémie na lačno. Nepíšete sice, zda jste nějakou poruchu s hodnotami glykémie měla už během těhotenství, či zda se o tom dovídáte až nyní, ale nyní to rozhodně nevypadá nijak divoce. Jenom ojediněle máte hodnotu na lačno vyšší (5,9 mmol/l), než je norma, a to ještě ani není jisté, zda jste skutečně byla na lačno, když během noci asi často vstáváte a možná i něco jíte. Po jídle jsou hodnoty také v pořádku. Můžete se tedy uklidnit a očekávat, že při příští kontrole budete spíše pochválena. Diabetes podle všeho nemáte a nemáte zřejmě ani poruchu glukózové tolerance.

Chtěl bych vás na závěr pozdravit jako vy mne. Ale místo krásný den vám raději přeju "klidnou noc".

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Barboro, z toho, co píšete, usuzuji, že máte diabetes 1. typu a pícháte si inzulín. Sice uvádíte, že příliš vysoké glykémie jste nemívala a nemáte, ale mě by mnohem víc zajímalo, jak vám kolísají glykémie a jaký máte glykovaný hemoglobin. Pravděpodobně jste byla již vyšetřena, nemáte tedy snad žádné větší abnormality v biochemickém vyšetření a nic významného nebylo zjištěno na gastroskopii a při ultrazvukovém vyšetření břicha.

Trápí vás ale pálení žáhy a to skutečně svědčí na překyselení žaludku, řečeno laicky. Možná vás z toho pálí i jícen, když částečně dochází k refluxu (zpětnému chodu) žaludeční šťávy do jícnu.

Diagnóza gastroparézy se samozřejmě nabízí, protože ta je poměrně častá u déle trvajícího diabetu, zvláště špatně léčeného. Také se ale na ni kdeco svádí. Tato porucha se navíc často sama upravuje, pokud člověk není příliš rozkolísaný duševně, po stránce diabetu a po stránce životního stylu.

Já bych vám ale nyní doporučoval následující:

* Snažte se trochu uklidnit a vyjasnit si, co a proč vás trápí. Pokud něco z toho vyřešíte nebo si řeknete, že to zase není tak vážné, tak se možná trochu zklidníte a to vám může ulevit i od vašich zažívacích obtíží. Nervozita, trápení a chaotický život - to vše nejen zhoršuje vyrovnání diabetu, ale často se to projevuje pálením žáhy a zažívacími obtížemi. Já vím, řekne se to snadno. Ale vždycky se dá něco udělat.

* Pečlivě si kontrolujte diabetes a měřte si glykémie. Hypoglykémie jsou možná častější proto, že někdy se nemůžete pořádně najíst, nebo dokonce jídlo vyzvracíte. Dávkujte si tedy inzulín i s ohledem na toto.

* Jezte pravidelně menší porce a jezte v klidu. Nejezte žádná složitá a tučná jídla, smažená jídla a alkohol nyní nejsou také vhodná.

* Léky "na překyselení žaludku" berte pravidelně a v dostatečné dávce. Přípravků existuje více, tak mezi nimi doporučuji např. Omeprazol 2x denně 20 mg, možná by se přechodně hodilo i 2x 40 mg. Možností je ale více, musíte se poradit se svým lékařem. Léky tohoto typu jsou osvědčené.

* Na "lepší pohyblivost žaludku" při diabetické gastroparéze existuje více léků, ale žádný nefunguje perfektně. Dá se to vyzkoušet, ale já vám více doporučuji tu snahu o klid, pravidelné jídlo v menších porcích a dobré vyrovnání diabetu, pokud možno bez hypoglykémií. To funguje lépe.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Ladislave, podle několika glykémií toho mnoho nepoznáte. Bude potřeba, abyste se více měřil a podle toho si uděláte názor. Máte dost velkou nadváhu a tak nějaké razantnější dietní opatření je určitě na místě. Já sám nejsem zastánce přísné ketogenní diety u pacientů s diabetem, ale většinou je lepší jakákoliv dieta, než žádná. Vy byste měl zejména omezit kalorický příjem. Na to ketogenní dieta příliš ohled nebere a je založena především na velmi přísném omezení sacharidů, za což vám dovoluje celkem volnou konzumaci bílkovin a dokonce (podle typu diety) i tuků. Osobně bych vám doporučoval nejít do žádného extrému. Omezte výrazně příjem sacharidů, ale neeliminujte je úplně. Zároveň bílkoviny jezte přiměřeně, nikoliv nadměrně, a tučné kalorické složky pokud možno vynechejte.  Sledujte občas svoji glykémii, u které bych spíše čekal, že vám časem klesne. Pokud nebudou ale hodnoty nad 10, tak bych dietu nepřerušoval.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Renato, na vaši otázku nemohu dát jasnou odpověď. Diabetes je obecně u nás časté onemocnění a mnoho lidí o něm ani neví. Zvláště ve vyšším věku pak má řada lidí jenom porušenou glukózovou toleranci. Ta se při běžném vyšetření nemusí zjistit, ale projeví se při nějaké zátěži. Tou zátěží jsou např. stres, malá pohyblivost (ležení), operační zákrok a někdy také léky, které se v souvislosti s operací podávají.

Je dost možné, že až se váš otec zotaví, začne se běžně pohybovat a bude doma pokračovat ve zdravém stravování, tak se glykémie zase upraví.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Ivano, podle všeho máte od počátku diabetes 1. typu. Ten může vznikat různě rychle a v různém věku. Jak se můžete dočíst i na našem webu, vzniká tím,  že beta buňky pankreatu, kde se inzulín tvoří, podléhají postupně zániku, na kterém se podílí váš imunitní systém. Velmi často tyto buňky zaniknou zcela a člověk je pak odkázán na inzulín injekční. To, co beta buňky dělají zcela přirozeně a automaticky, se musí naučit člověk řešit vlastní hlavou. Musí si měřit glykémie a podle toho odhadovat, kdy a kolik inzulínu si má podat. Není to jednoduché, ale dá se to naučit, člověk jen musí chtít. Potřebuje k tomu edukaci od svého diabetologa, od diabetologické sestry, a také by si měl prostudovat nějaké příručky pro pacienty.

Inzulín se podává zpravidla ve 4 denních dávkách, někteří pacienti používají inzulínovou pumpu. Glykémii je dobré měřit 4x i častěji denně, v dnešní době jsou ale k dispozici i kontinuální ukazatele hladiny krevního cukru v podkoží.

Metformin je lék, který se používá k léčení diabetu 2. typu. Zlepšuje citlivost tkání vůči inzulínu. U diabetu 1. typu se nepoužívá, nebo jen výjimečně, např. u obézních pacientů. Tento lék sám o sobě zpravidla nezpůsobuje hypoglykémii. Vy, podle mého názoru, nyní metformin nepotřebujete.

Je dost pravděpodobné, že vzhledem k tomu, že u vás se diabetes rozvíjel pomalu, ještě přetrvává schopnost produkovat vlastní inzulín. Proto vám zatím stačí tak malé dávky inzulínu. Někdy se také stává, že po nasazení inzulín se přechodně tvorba vlastního inzulínu zlepší, což se může projevovat hypoglykémiemi a dávky inzulínu je potřeba snižovat. Vy nyní potřebuje se pořádně naučit starat se o diabetes, měřit si glykémie (nebo si vyžádat předpis senzoru pro kontinuální sledování). Určitě to zvládnete a určitě to nebude tak namáhavé, jak se to zpočátku zdá. Pro vaši slinivku toho příliš udělat nemůžete. Jedná-li se o autoimunitní diabetes 1. typu, není na toto onemocnění dosud žádná ověřená léčba, která by ztrátu beta buněk pankreatu zastavila nebo navodila jejich regeneraci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Heleno, doufám, že přeháníte, když píšete, že jste v šoku. „V šoku“ v příznivém slova smyslu snad mohou být jen vaši přátelé, když vidí jak jste hezky zhubla a že to nenabíráte zpět.

Diabetes u nás postihuje skoro 10% lidí a nedá se jen tak lehce říci, že si za to všichni mohou sami. Ve vašem případě jde o diabetes 2. typu a ten vzniká z nepoměru mezi citlivostí tkání vůči působení inzulínu (která je snížená) a schopností beta buněk pankreatu čelit tomu dostatečnou sekrecí inzulínu. Tělesný pohyb, redukce hmotnosti a zdravá dieta zejména zlepšují citlivost tělesných tkání k působení inzulínu. To platí u obézních pacientů s diabetem, u pacientů s nadváhou a porušenou glukózovou tolerancí, ale i u tlouštíků, kteří diabetes vůbec nemají.

Přiměřená hmotnost, dostatek pohybu a zdravá dieta prostě prospívají všem, v nemoci i „ve zdraví“. I tak se ale může stát, že schopnost produkovat inzulín klesá a že se může vyvinout diabetes 2. typu.

Vy navíc máte po zhubnutí jenom poruchu glukózové tolerance, která zatím nepotřebuje jinou léčbu než režimová opatření, pokud je vydržíte dodržovat.

Snížená citlivost tkání vůči působení inzulínu se odborně nazývá „inzulínová rezistence“. V různé míře je to v naší populaci poměrně běžný jev, který se navíc pojí se sklonem k nadváze, ke zvýšené hladině krevních tuků a zvýšenému krevnímu tlaku. Toto vše je určitým rizikovým faktorem vzniku diabetu a kardiovaskulárních onemocnění. Vše se dá většinou dobře „léčit“ zdravou životosprávou, ale na jednotlivé složky tohoto syndromu je nutné dbát individuálně.

Pokud jde o prevenci diabetu, učinila jste již dost. Hlavně v tom vydržte.

Obezitu jste také celkem dobře zvládla.

Hladiny cholesterolu máte ale zvýšené. Dietní opatření zatím nepostačují. Proto by asi byla vhodná léčba některým z řady léků, které jsou k tomu k dispozici a jsou dobře osvědčené. Na prvním místě se nabízejí léky ze skupiny tzv. statinů, pravděpodobně byste takový lék měla brát a jeho dávka by se postupně upravila podle hladin cholesterolu. Jedná se zejména o tzv. LDL-cholesterol, tedy nikoliv tzv. HDL-cholesterol.

Dále je vhodné mít krevní tlak blízko normě, tj. okolo 120/80 a při hodnotách opakovaně nad 130/90 je již vhodná léčba.

Konečně, neměla byste kouřit.

Zvýšená hladina cholesterolu může být jedním z projevů snížené funkce štítné žlázy. Vy ale léčená jste. Je těžké váš stav hodnotit na dálku, ale pokud máte hladinu thyreostimulačního hormonu (TSH) 4,2 mIU/l, možná by bylo vhodné dávku Euthyroxu zvýšit.

Tak hlavu vzhůru a hodně radosti z nového šatníku. Staré šaty dejte na charitu, abyste se do nich už nemohla vrátit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)