Obecné

Odpověď

Milý Jaroslave, podle vašich hodnot je jasné, že máte diabetes. Nevím, zda dodržujete diabetickou dietu a nevím také, zda užíváte nějaké léky na snížení glykémie. Jedním z hlavních problémů diabetu 2. typu je právě udržování dobrých ranních glykémií. Především v časnějším stádiu totiž převládá porucha spočívající ve snížené citlivosti tkání vůči působení inzulínu. Inzulín působí i v noci a jeho úkolem je zabraňovat tomu, aby se ze zásob v játrech postupně neuvolňovalo příliš velké množství glukózy. Citlivost vůči inzulínu navíc bývá u většiny lidí nejnižší v časných ranních hodinách. Vaše výsledky mě proto nepřekvapují.

Vy ovšem také neudáváte, za jak dlouho po jídle a po jakém jídle máte odpolední glykémie v normě. Je klidně i možné, že oběd vynecháváte, případně máte jenom málo sacharidů (což by bylo dobře) a možná také přes den hodně fyzicky pracujete. To vše nevím. Obávám se ale, že pokud byste snědl pravý český oběd se 4 až 5 knedlíky a zahuštěnou omáčkou a případně k tomu si dal polévku se zavářkou, tak byste jednu hodinu po tomto jídle měl glykémii vysokou.

Doporučuji vám proto: jezte pokud možno málo a buďte si vědom, jaké množství sacharidů jíte. Zejména pak večer si dejte na to pozor. Samozřejmě tzv. druhá večeře je u diabetu 2. typu přežitkem. Pokud byste něco sníst musel, tak ať je to pokud možno zelenina, malý kousek sýra, ale pokud možno nikoliv sacharidy v podobě chleba, brambor, piva, knedlíků či sladkého ovoce.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, dle údajů výrobce je senzor voděodolný do hloubky 1m a neměl by být ponořený více jak 30 minut v kuse, poté se musí nechat vyschnout (teplota musí být mezi 10-45°C). Výrobce se na oficiálních stránkách o slané vodě nevyjadřuje. V informacích prodejce je uvedeno, že slaná voda by na senzor neměla mít (oproti sladké) žádné nežádoucí účinky. Osobně od svých pacientů zatím reálné zkušenosti s koupáním ve slané vodě nemám.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milá Kateřino, ó jak vašemu příteli závidím! Tak rád bych si dal namasírovat chodidla, ale nikomu se do toho nechce. Dokud byly děti malé, tak se k tomu nechaly občas přemluvit, ale teď, když už jsou větší, tak už ani ony nechtějí.

Jedinou osvědčenou metodou, jak se vyhýbat komplikacím diabetu, je co nejpečlivější dlouhodobá kompenzace glykémie. K posouzení slouží glykovaný hemoglobin. Za ideální a těžko dosažitelnou hodnotu se považuje 47 mmol/mol. Vývoj komplikací je pak velmi málo pravděpodobný.

Hodnota do 53 je uspokojivá. 65 mmol/mol – to už je sice neuspokojivé, ale v praxi přijatelné. Vše nad tím je špatné, nad 80 strašné. Tak to posuďte sami.

Jinak ale existují určité individuální vlohy, takže některé komplikace se člověku mohou vyhnout i při špatné kompenzaci a dlouhém trvání diabetu. Ale neuropatie dlouho trvající špatně kompenzovaný diabetes provází skoro vždycky.

Pochopitelně jsou vhodná i další opatření: Hodně pohybu, štíhlá linie, kontrolování krevních tuků, kontrola krevního tlaku, pravidelná oční vyšetření.

Diabetická neuropatie se často projevuje tím, že pacienti mají menší citlivost zejména na dolních končetinách. To může vést k tomu, že dostatečně nereagují na různé jinak nepříjemné pocity, jako jsou třeba tlak v botě. V důsledku toho pak mohou vznikat otlaky, odřeniny a někdy až defekty na nohách, které jsou velmi závažné a špatně se hojí. To bych u tak mladého člověka rozhodně nečekal.

Nicméně zde se prevence velmi vyplatí. Je nutné nosit pohodlné boty, kontrolovat, zda otlaky nevznikají a dávat pozor na poranění. Tento problém se týká v podstatě každého pacienta s diabetem, nicméně při diabetu 1. typu jen po dlouhém trvání nemoci. Ale zavedení správných návyků už v mládí je určitě důležité.

Kvalitně prováděná pedikúra je také vhodná. Opět se to týká spíše starších osob. Raději bych to ale nechal odborníkům, abyste svého přítele náhodou neporanila nebo nedělala pedikúru příliš do hloubky.

Masáže chodidel ale pravidelně provádějte. Za tuto radu mě jistě váš přítel pochválí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

poznámka redakce:

Střídání teplé a studené vody při koupeli nohou je velice příjemné a zdraví prospěšné. Jedná se o Kneippovu lázeňskou terapii. Zakladatelem této léčebné metody je německý farář Sebastian Kneipp, po kterém je také pojmenována.

Principem je střídavé přešlapování v teplé a studené vodě, nejčastěji v lázních, či wellness centrech na tzv. Kneippově chodníku. Při střídavé nožní koupeli se začíná nejprve přešlapováním v teplé vodě, poté ve vodě studené.

U Kneippových chodníků je provozní teplota teplé vody od 35 do 43 °C a provozní teplota studené vody je od 10 do 15 °C. Doporučená délka pobytu na jeden cyklus je kolem 1 minuty, v poměru 60 s : 15 s, cykly se opakují 4 - 7x. Cyklus je zakončen přešlapováním ve studené vodě, poté následuje otření nohou dosucha.

Tato procedura přináší celou řadu pozitivních účinků. Indikacemi k jejímu absolvování jsou například migrény, vegetativní poruchy, poruchy prokrvení dolních končetin, poúrazové či pooperační stavy, začínající křečové žíly a stavy po fyzickém vyčerpání a svalové únavě dolních končetin.

Střídavá nožní koupel však není vhodná v případě zánětlivých onemocněních, mykózách, otevřených ránách, nachlazení a zánětu ledvin.

Odpověď

Milá Jano, to je na mě moc otázek a já věštit nedovedu. Protože je léto, hezké počasí a vše vypadá vesele, tak si dovolím jeden pesimistický citát. Snad je od Aischyla: „Strast přijde – buď dnes, nebo zítra“

Nebo Sándor Petofi: „Strasti přijdou – jistá věc“

Ale také John Locke: Žádná strast není tak velká, jako strach před ní“

Ale už dost filozofování!

Vy máte přítomny určité rizikové faktory pro diabetes. Na prvním místě je to anamnéza gestačního diabetu – ovšem pouze podle současných velmi přísných kritérií. Dále přítomnost dalších poruch, na nichž se může podílet autoimunita: hypotyreóza a vitiligo. A nakonec, byla vám zjištěna jedna pozitivní autoprotilátka.

Na druhé straně máte prakticky normální glykémie, normální glykovaný hemoglobin, normální hodnoty C-peptidu a k tomu ještě trochu kojíte. Doporučuji, abyste s tím byla spokojena a nevyhlížela budoucí problémy. Jak jsem vám už jednou psal, ty většinou v životě přijdou a většinou bývají způsobené úplně něčím jiným, než čeho se obáváme.

Autoprotilátky se mohou objevit a zase zmizet. Občas se vyskytují u zcela zdravých lidí, kteří diabetes nikdy nedostanou.

Je tedy klidně možné, že u vás probíhá velmi pomalu latentní imunologický proces, který může jednou vyústit ve vznik diabetu 1. typu, ale možná a jiného typu diabetu. Nejsou pro to ale v současné době žádné jasné podklady.

Je potřeba se na to podívat i z druhé stran. V současné době neexistuje žádný ověřený postup, jak případnému dalšímu rozvoji diabetu zabránit. Ve světě probíhá řada studií zaměřených na imunitní intervenci u osob, které mají vysoké genetické riziko pro vznik diabetu (přímí příbuzní s diabetem v rodině, přítomnost některých HLA alel, které jsou časté při diabetu 1. typu) a zpravidla už mají nějakou jasnou známku vznikajícího diabetu. V těchto studiích se používají experimentální léky, jejich účinnost není ověřená a studie slouží zejména vědeckému pokroku a neočekává se, že by přímo prospěly účastníkům (z nichž zpravidla ½ užívá tzv. placebo – tedy neúčinný přípravek).

Proto vám doporučuju, abyste zůstávala štíhlá, hodně sportovala, nejedla nadměrné množství sacharidů (nad 200 g/den) a jednou za čas si změřila glykémii. Tím nic nezkazíte, pohyb je rozhodně velmi prospěšný a na glukózovou toleranci působí jedině příznivě. Zlepšuje fungování inzulínu, takže ho člověk potřebuje méně a nezatěžuje zbytečně svoje beta buňky.

Pokud byste byla hodně zvědavá (a to vy jste), mohla byste si nechat udělat HLA typizaci se zaměřením na rizikové alely pro diabetes 1. typu, mohla byste podstoupit  nitrožilní glukózový toleranční test se stanovením hladiny inzulínu, ale proč to všechno? Je to nákladné a nic z toho neplyne. Dělá se to jen ve výzkumných studiích, aby byli účastníci dobře definováni. Buďte ráda, že jste zdravá a radujte se ze života.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Marie, váš dotaz je napsán trochu zmateně, a tak raději zopakuji jeho obsah, aby nedošlo k omylu.

Máte diabetes typu LADA a používáte inzulín Toujeo jedenkrát denně a k tomu před jídly 4x denně inzulín Novorapid. Glykémie vám kolísají více, než byste chtěla, a vy se ptáte, zda by pro vás mohla být vhodná inzulínová pumpa.

Diabetes typu LADA je určitým případem diabetu 1. typu. Vyznačuje se tím, že se rozvíjí poměrně pomalu a začíná v dospělosti. Nicméně vede postupně k poklesu sekrece inzulínu, která nakonec může být téměř nulová. To je asi váš případ.

Za těchto okolností je základem léčby podávání inzulínu tak, jak jej dostáváte vy. Pro většinu pacientů tento způsob vyhovuje, ale nastavení správných dávek může být velmi obtížné a potřeba se může různě měnit podle toho, co jíte, jak se pohybujete a zda případně nemáte jiné zdravotní problémy. Proto je základem podrobné vyškolení pacienta, aby si uměl dávky inzulínu upravovat. Zaškolení provádí lékař a dále edukační sestra, nestačí k tomu rozhodně jedno sezení. Je také dobré si k tomu prostudovat nějakou literaturu, zejména o složení potravin.

Vy musíte vědět, kolik která potravina obsahuje sacharidů a kolik každé vaše jídlo obsahuje sacharidů. K tomu byste měla vědět, kolik inzulínu asi potřebujete na každých 10 g sacharidů, které sníte.

Další podmínkou je, abyste se pravidelně měřila, a to co nejvíce, více, než kolik vám lékař může předepsat testovacích proužků (nyní maximálně 1000 ročně). Další možností by bylo používat podkožní senzory hladiny glukózy. Ty jsou dnes dostupné, ale pacient musí přispívat 25% z jejich ceny. Činí to asi 800 Kč měsíčně. Je to ale vynikající věc, kdykoliv se můžete podívat, jakou máte hladinu cukru. Měření glykémií je mnohem důležitější než inzulínová pumpa.

Inzulínová pumpa se vyznačuje tím, že bazální inzulín vydává do těla po malinkých dávkách trvale po kapičkách. Rychlost tohoto podávání si můžete nastavit podle potřeby. Kromě toho si před každým jídlem můžete navolit extra dávku (bolus) podle toho, kolik a jakého jídla se chystáte sníst. V každém případě ale musíte znát svoji glykémii, abyste mohla zvolit správnou dávku.

Inzulínová pumpa rozhodně nezajišťuje lepší vyrovnání diabetu. Musíte to být vy, kdo si s pomocí pumpy lepší vyrovnání zajistí. Jinak je to ale dobrá věc, většině lidí vyhovuje, jen se o ni musíte starat a umět ji perfektně ovládat. A monitorování glykémií je podmínkou.

Proto vám doporučuji:

1. Ověřte spolu s lékařem a edukační sestrou svoje znalosti o diabetu, složení potravy a o úpravách dávek inzulínu.
2. Měřte si pravidelně (alespoň 4x denně glykémie) případně uvažujte o používání senzorů
3. Nepodaří-li se vám zlepšit vyrovnání diabetu, poraďte se s vaším lékařem o možnosti používat inzulínovou pumpu. Mohla by být pro vás vhodná, ale mohla by být také pro vás příliš složitá, to záleží na vás.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, některé typy inzulinu jsou dnes vyráběny pouze v předplněných jednorázových perech (např. nejnovější typy bazálních inzulinů). Ale spousta typů je stále dostupná v obou variantách (jako náplně do stálých inzulinových per i jako předplněná pera). Záleží na tom, jaký inzulin užíváte. 

Inzulin dostupný ve stálých i předplněných perech (pokud se jedná o jeden druh inzulinu) by se svým účinkem neměl v závislosti na typu per odlišovat. Někomu vyhovují jednorázová pera, protože nemusí měnit náplň. Někdo má zase rád stálá pera, protože šetří životní prostředí a samotné pero může mít některá drobná vylepšení (např. tvar, paměť…). Omezení pro lékaře stran předpisu v současné době nejsou a záleží jen na dohodě s Vaším lékařem.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milý Davide, vidím, že se o léčbu svého diabetu zajímáš, sleduješ počet výměnných jednotek sacharidů v jídle, měříš si glykémie. To je moc dobře.

Já z tvého popisu ale nedokážu zjistit, kde se stala chyba, ale někde se určitě stala. Mohl jsi třeba omylem jednu dávku inzulínu vynechat, nebo jsi neprozřetelně snědl něco navíc (to asi ne), nebo některé to pití nebylo bez cukru, třeba ta pomerančová šťáva. V normálním nepřislazovaném džusu je asi 10 g cukru na 100 ml, pomerančová šťáva bez cukru se shání obtížně. Také se mohlo stát, že se ti někde přehřál inzulín (na sluníčku, v zavřeném autě) a ztratil svoji účinnost.

Souhlasím ale s tvým tátou, že to prostě mohla způsobit také ta cesta, kdy člověk dlouho jen a jen sedí a občas něco jí, a tys toho snědl docela dost. Ale také se může snáze stát nějaká chyba, kterou už nezjistíme. Důležité je na to včas reagovat a hned něco udělat. Já bych asi za této situace navrhoval píchnout si inzulín navíc z jiného pera, než z toho, se kterým jsi cestoval. Je třeba postupovat ale opatrně, aby sis zase nezpůsobil hypoglykémie.

Ber to tak, že podobné věci se pacientovi s diabetem prostě někdy stanou. Je třeba to včas zjistit a nějak napravit.

Protože ti na dobrém vyrovnání diabetu záleží, určitě by pro tebe byla už nyní nebo v krátké době vhodná inzulínová pumpa se senzorem glykémií. To bys viděl na displeji trvale, jak se ti mění glykémie a mohl bys včas reagovat na změny nahoru nebo dolu. V Chorvatsku u moře bys s tím mohl mít sice trochu problémy (pumpu bych do moře nebral, nechat ji ležet na slunci na pláži nemůžeš, protože by se tam inzulín přehřál a navíc by si někdo mohl myslet, že je to telefon a mohl by ji ukrást). Ale to bys nějak vyladil. S pumpou a senzorem se chytrým klukům žije lépe.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lenko, samozřejmě příčin může být více, o tom se nebudu rozepisovat. Budu se věnovat jen otázce diabetu.

Velmi záleží na tom, jaký je celkový zdravotní stav vašeho přítele. Diabetes může být zjištěn až po dlouhém trvání nerozpoznané poruchy a může být různě závažný. V mnoha případech je provázen postupně narůstající obezitou, sníženou aktivitou, vyšším krevním tlakem, zvýšenou hladinou krevních tuků a mírně zvýšenou glykémií. Tento stav po určité době vede k celkové únavě, menší výkonnosti a mohou se postupně vytvářet chronické komplikace diabetu, jako jsou např. celková ateroskleróza, poškození ledvin a očí.

Jiná varianta může spočívat v klesající schopnosti produkovat inzulín u osob, které nejsou obézní nebo jen mírně. Chronicky mírně zvýšená glykémie a nedostatek inzulínu mohou (podobně jako u diabetu 1. typu, ale v menší míře) vést rovněž k malé výkonnosti a únavě.

Třetí variantou je, že zvýšená glykémie je skutečně zjištěna náhodně u pacienta, který se jinak cítí dobře. Celkové příznaky nejsou přítomny a nález je spíše určitým varováním, že pokud člověk nezmění zásadně životosprávu a nezařadí potřebnou léčbu, může se situace vyvíjet podobně, jako ve výše uvedených dvou příkladech.

U vašeho přítele je tedy nutné určit, jak závažná je porucha metabolismu a jak dlouho před tím pravděpodobně probíhala. Je nutné znát hladinu glykovaného hemoglobinu a profil glykémií. Vhodné je také screeningově zjistit, zda jsou přítomny nějaké orgánové komplikace diabetu. To předpokládá kontrolu krevního tlaku, funkce ledvin a močového nálezu, orientační kardiologické vyšetření, vyšetření očního pozadí a orientační neurologické vyšetření. Pokud není dosaženo dobrého vyrovnání diabetu, je nutné přistoupit ke zlepšení – zintenzivnění léčby, a to především režimově. Je také nutno vyloučit, že se nejedná o jinou formu diabetu, např. pomalu probíhající diabetes 1. typu či diabetes provázející nějaké onemocnění pankreatu.

Lék metformin (Stadamet) je vhodný u většiny případů diabetu 2. typu. K němu se podle potřeby může přidat řada dalších léků.

Metformin může u některých osob vyvolávat určité subjektivní potíže, jako jsou tlak v žaludku, snížení chuti k jídlu, někdy průjmy. Postupně ale dochází většinou k adaptaci a snížení chuti k jídlu je v mnoha případech žádoucí. Mezi častější nežádoucí účinky metforminu rozhodně nepatří únava, deprese či změna nálady či nezájem o sex. Mnohem pravděpodobnější je, že diabetes není léčen dostatečně, metformin je naopak potřebný, ale k němu ještě další opatření.

Rozhodně se vyplatí podrobnější interní vyšetření. Je také dobré o uvedených problémech otevřeně mluvit. Řada věcí se dá poměrně snadno řešit, včetně sexuálních problémů u celkem mladého člověka.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Marku, pokud naleznete trochu trpělivosti a času, podívejte se na naše příspěvky na webu věnované diabetu 2. typu. Dojde Vám, že to není nic podobného jako chřipka nebo naražená žebra. Je to určitý stav organismu, ke kterému jste se postupně během měsíců až let dopracoval a tělo už nezvládá pořádně zpracovat Váš příjem potravy. Jde to lépe, když jíte jen málo, protože na to ještě Vaše tělo stačí, ale jakmile se vrátíte k obvyklým porcím, situace bude zase stejná. Pomůže Vám také, když ty kalorie spálíte nějakým jiným způsobem, než že si je jen uložíte “na horší časy” kolem pasu, třeba jízdou na kole nebo plaváním, když Vás tedy teď bolí koleno. Ale to je také jen na chvíli. Zlepšit se to může, když promyšleně zlepšíte svůj životní styl. Budete opravdu jíst delší dobu méně kalorickou stravu, zhubnete alespoň na 90 kg, zcela vynecháte sladké pití, přestanete kouřit a pít alkoholické nápoje ve větší míře než čistě společenské. Chce to se k takové změně postupně rozhodnout, získat více informací a hlavně, vydržet to. Myslím ale, že Vás to posílí a pomůže Vám to řešit i Vaše ostatní problémy. A i to Vaše koleno mě pochválí, protože se mu uleví.

Bylo by také dobré si ověřit, zda při léčbě Vašeho kolene jste nedostával injekce do kolene, které obsahují kortikosteroidy, tedy léky, které kromě toho že uleví v koleně velmi často zvyšují glykémii.

Doporučuji Vám také pořídit si osobní glukometr a kontrolovat si občas glykémie na lačno a po jídle. Poznáte podle toho, zda se stav spíše zlepšuje nebo zhoršuje a podpoří Vás to v držení diety. Mohl byste také dostat nějaký lék na zlepšení, nejspíše metformin v dávce alespoň 2x 500 mg.

Nechci tím vším říci, že zvýšená glykémie je Vaše vina. Řada lidí k tomu má určité vlohy. Ale tím spíš se musí proti tomu bojovat. V opačném případě by se glykémie postupně zhoršovaly. Určitě by stálo také pořádně si kontrolovat krevní tlak a dát si vyšetřit hladinu krevních lipidů. Zvýšená hladina lipidů a hypertenze se s diabetem často pojí.

Snažte se nahradit kalorická jídla saláty a málo sladkým ovocem a podle možnosti se dostatečně pohybujte. Pokud se k problémům postavíte čelem, určitě se Vám podaří lépe řešit i ostatní problémy, jako jsou ty dluhy.

Odpověď

Dobrý den, pokud jste nový diabetik na terapii pouze dietou a Váš lékař Vám doporučil měření 2x týdně, většinou je tím myšlena 2x týdně glykémie ráno nalačno.

Není asi ani na škodu 1 den před kontrolou u Vašeho diabetologa či praktika naměřit tak zvaný velký glykemický  profil (kontrola před snídaní, obědem, večeří, 2 hodiny po těchto hlavních jídlech a ve 22h), ale záleží na dohodě s Vaším lékařem. 

Bohužel pojišťovna nehradí diabetikům na dietě proužky na měření glykémie, a tak si je musí v případě potřeby sami kupovat.

Jednoduchý návod na to, jak měřit glykémii můžete najít zde.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)