Inzulinové režimy

Inzulinové injekce. V léčbě inzulinem existuje řada možností. Schéma jeho aplikace se volí individuálně podle toho, co u pacienta dobře funguje a co mu nejlépe vyhovuje. Zpravidla je vhodný přípravek, který účinkuje pomalu a zajišťuje tzv. bazální hladinu inzulinu. Jeho úkolem je zajišťovat, aby během noci a ráno hladina glukózy nestoupala a případně aby nestoupala ani v průběhu dne, pokud vynecháme některé jídlo (a neaplikujeme tudíž rychle působící inzulin). Cílem by mělo být udržení ranních glykémií mezi hodnotami přibližně 5 – 9 mmol/l, a to aniž by hrozila hypoglykémie v noci. Pro některé pacienty je někdy vhodné aplikovat bazální inzulin raději ve 2 menších dávkách ráno a večer.

Před jídly se podává rychle působící inzulin, který by měl napodobit přirozené uvolňování inzulinu po požití sacharidové stravy. Účinek přirozeného lidského inzulinu při podkožním podání nastupuje asi za 30 minut, maxima dosahuje za 1 – 2 hodiny a doznívá po dobu 4 – 6 hodin po podání. Dnes jsou k dispozici také inzuliny s uměle upravenou molekulou, takže jejich nástup účinku je mnohem rychlejší, tedy již asi za 15 minut po aplikaci. Jejich působení také brzy odezní, zpravidla za 2 – 4 hodiny.

Dávku inzulinu před jídlem (tzv. bolusovou dávku) volí pacient podle množství sacharidů, které hodlá sníst. Je-li ovšem výchozí glykémie vysoká, je nutné počítat s větší potřebou inzulinu a jídlo je třeba po jeho aplikaci lehce odložit. Jinou možností je dávku sacharidů snížit. Cílem je, aby asi za 1 hodinu po jídle glykémie nepřesahovala pokud možno hodnotu 10 mmol/l a aby posléze klesala, aniž by došlo k hypoglykémii. Před jídly se nyní pro většinu pacientů doporučují krátkodobě (nebo dokonce „ultra krátce") účinkující inzulinová analoga (výše zmiňované inzuliny s uměle upravenou molekulou), protože působí opravdu jen v průběhu konzumace jídla a krátce po nem a zároveň způsobují méně často hypoglykémie.

Při volbě vhodné dávky inzulinu se většinou opíráme o individuální zkušenost a snažíme se odhadnout, jaké množství sacharidů přibližně pokryje 1 jednotka inzulinu aplikovaného před jídlem. Pro orientační výpočet můžeme poučít následující vzorec:

Množství sacharidů pokryté 1 jednotkou inzulinu = 500 : celková dávka inzulinu .

Tedy pokud někdo potřebuje 50 jednotek inzulinu denně, vypočte si, že 1 jednotka stačí na 10 g sacharidů. Pokud chce sníst 50 g sacharidů, píchne si 5 jednotek inzulinu. Kdyby jeho denní dávka inzulinu byla jen 40 jednotek, 1 jednotka by stačila na 12,5 g sacharidů a na 50 g sacharidů by mu odhadem mohly stačit 4 jednotky (50 : 12,5 = 4).

Pokud naměříme glykémii, která je významně vyšší, než bychom si přáli, je podle úvahy možné podat tzv. opravný bolus – tedy dávku rychle působícího inzulinu navíc. Je nutné postupovat uvážlivě, abychom nezpůsobili hypoglykémii. Nejprve odhadneme, o jakou hodnotu sníží glykémii 1 jednotka inzulinu. Potom touto hodnotou dělíme rozdíl mezi současnou glykémií a glykémií, které bychom chtěli dosáhnout. Odhad, o kolik 1 jednotka přibližně sníží glykémii, provedeme podle následujícího vzorce:

Odhadovaný pokles glykémie po podání 1 jednotky inzulinu = 83 : celková denní dávka inzulinu

Tedy pokud naměříme hodnotu glykémie např. 16 mmol/l, celková denní dávka inzulinu je přibližně 40 jednotek a chceme dosáhnout glykémie 6 mmol/l (rozdíl tedy činí 10 mmol/l), postupujeme při odhadu takto:

Korekční dávka inzulinu = 10 : (100 : 40) = 10 : 2,5 = 4

Doporučíme tedy korekční dávku 4 jednotky rychle působícího inzulinu a případně méně, pokud se pacient hodně pohybuje nebo si již předtím nějaký inzulin aplikoval.

Inzulin se dnes aplikuje téměř výhradně pomocí předplněných inzulinových per. Převahu dnes mají jednoduchá pera obsahující zpravidla 300 jednotek inzulinu, která se po vypotřebování zahazují. K samotnému vpichu jsou k dispozici jednorázové jehly, které však většina pacientů používá opakovaně.

Inzulinové pumpy

Inzulin je možné také podávat pomocí inzulinové pumpy, do které se plní krátce působící inzulin. Pumpa dodává mikrodávky inzulinu 24 hodin denně pomocí tenké kanyly do podkoží. Velikost těchto mikrodávek je možné dopředu programovat, takže infuze inzulinu může být např. rychlejší v ranních a dopoledních hodinách a naopak se snižovat během noci. Před jídly si pacient sám zvolí vhodnou bolusovou (nárazovou dávku) podle množství jídla, které hodlá sníst a podle aktuální glykémie. Výhodou pumpy je, že inzulin podávaný v mikrodávkách se z podkoží lépe a s větší pravidelností vstřebává. Kanyla se zpravidla mění každé 2, výjimečně 3 dny, a není tudíž nutné si v mezidobí aplikovat další injekce. Pumpu je možné od zavedené kanyly krátkodobě odpojit, např. během mytí apod.

Některé pumpy pracují integrovaně s kontinuálním senzorem hladiny glukózy v podkoží. Displej pumpy potom slouží také jako ukazatel aktuální hodnoty hladiny glukózy a pumpa může varovat před příliš vysokými či nízkými hodnotami. Některé pumpy mohou také dočasně přerušit dodávku inzulinu, pokud hrozí hypoglykémie. Pumpy však nejsou automatickým zařízením pro kontrolu diabetu. Je nutné je trvale kontrolovat a volbu dávek inzulinu provádět samostatně. Při dodávce inzulinu kanylou mohou nastat technické problémy, které musí pacient umět řešit. Je-li diabetes dobře kompenzován, dává řada pacientů přednost aplikaci inzulinu pomocí inzulinových per, protože je pro ně jednodušší.

Indikací pro použití inzulinové pumpy není zpravidla jenom možnost větší flexibility a pro některé pacienty i pohodlnost. Z odborného hlediska je pumpa vhodná pro pacienty s opakovanými hypoglykémiemi, velkou fluktuací glykémií a vysokými hodnotami glykovaného hemoglobinu, u pacientů s rozvíjejícími se komplikacemi diabetu při nedostatečné kontrole diabetu, u těhotných diabetiček ke zlepšení metabolické kontroly a také u pacientů po transplantaci ledviny k prevenci poškození štěpu při jinak nedostatečné kontrole diabetu.

Arteficiální pankreas

Toto zařízení se zatím (tj. v roce 2018) používá jen v kontrolovaných klinických studiích a není běžně dostupné. Sestává z inzulinové pumpy, která vyhodnocuje údaje z podkožního senzoru hladiny glukózy a je schopna upravovat rychlost infuze inzulinu nebo navrhovat potřebné dávky inzulinových bolusů před jídly. Pro spolehlivé a motivované pacienty dodržující léčebný režim představuje tento způsob léčby naději pro další zlepšení výsledků léčby.

Jiné metody podávání inzulinu

V nedávné době řada pacientů upírala zrak na vývoj inhalačních forem inzulinu. Podávání se však ukázalo jako poměrně složité a bylo většinou nutné používat větší celkové dávky inzulinu. Ačkoliv tento směr nebyl zcela zatracen, inhalační způsob aplikace inzulinu nepředstavoval zásadní zlepšení a nebyl pacienty s diabetem 1. typu všeobecně hodnocen jako lepší než podání injekční.  Stejně tak perorální (ústní) podání inzulinu se ukázalo jako možné, když byl inzulin ve speciálních kapslích dostatečně ochráněn před účinky trávicích šťáv. Vstřebávání bylo ale dosud nepravidelné a metoda se ukázala pro diabetiky 1. typu jako nevhodná. Opuštěná byla také metoda aplikace inzulinu bezjehlovými injektory pomocí vysokotlakého spreje. Ukázala se jako složitější a často nikoliv méně bolestivá než aplikace pomocí inzulinového pera.