Základní pravidla terapie

Léčba – Základní pravidla terapie – Diabetes mellitus 2. typu

Diabetes 2. typu vzniká v důsledku nedostatečného působení inzulinu. Už jsme si opakovaně říkali, že přinejmenším zpočátku je v těle samotného inzulinu dostatek a někdy i nadbytek. Inzulin ale nevyvolává dostatečnou odpověď v tkáních. Beta-buňky pankreatu od určitého okamžiku již nestačí dodávat inzulinu dostatek, a tak postupně vzniká diabetes.

Diabetes mellitus 2. typu je tedy charakterizován dvěma základními poruchami, které se vyskytují současně:

1. nedostatečnou sekrecí inzulinu, která však může být jen relativní (tělo potřebuje inzulinu více, než je tomu u zdravých osob),
2. inzulinovou rezistencí, tedy nedostatečným účinkem inzulinu ve tkáních, viz článek Inzulin a inzulinová rezistence. 

Inzulinová rezistence tvoří součást tzv. metabolického syndromu, který se projevuje i dalšími znaky, jako jsou porucha spektra krevních lipidů, zvýšený krevní tlak, břišní typ obezity aj. S tím je spojeno riziko dalších komplikací, mezi něž patří větší sklon ke vzniku srdečních a cévních onemocnění, vznik krevních sraženin, ztučnění jater, a dokonce větší sklon k onemocněním periferních nervů i mozku a ke vzniku některých typů nádorových onemocnění.

Pokud výrazně léčebně nezasáhneme, je diabetes 2. typu onemocnění postupující. Metabolické odchylky se prohlubují a rozvíjejí se orgánové komplikace postihující velké i malé cévy. Na rozdíl od diabetu 1. typu však inzulinová sekrece jen málokdy zanikne úplně. Zpočátku není přítomna žádná metabolická odchylka (metabolický syndrom) a inzulin zpravidla funguje normálně. To ovšem neznamená, že se pacienti s diabetem 2. typu mohou podávání injekčního inzulinu vždy vyhnout. Na vzniku a rozvoji diabetu 2. typu se vždy podílí i porucha tvorby a sekrece inzulinu, která může postupovat různou rychlostí.

Jaké jsou cíle léčby diabetu 2. typu?

Cílem je:

• zlepšit pacientům každodenní život tím, že zmírníme jejich bezprostřední obtíže
• předcházet vzniku a rozvoji komplikací diabetu, které mohou souviset se samotnou hyperglykémií (diabetická mikroangiopatie, polyneuropatie aj.) nebo mohou vznikat v důsledku metabolického syndromu (ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, cévní postižení mozku, rovněž polyneuropatie aj.)
• vyvarovat se nežádoucím účinkům léčby včetně hypoglykémií a nenarušovat zásadním způsobem kvalitu života
• komplexní léčbou předcházet vzniku závažných orgánových poruch a tím prodloužit délku života

Podle jakých ukazatelů se při tom řídíme?

Cíle by měly být pro každého pacienta individuální.  Je třeba realisticky posoudit, do jaké míry je každý člověk ochoten a schopen přijmout režimová opatření, jak nebezpečná by pro něho mohla být případná hypoglykémie a jak velké je riziko vzniku orgánových komplikací diabetu. Obecná doporučení podle České diabetologické společnosti z roku 2020 jsou poměrně přísná a zdaleka ne u všech osob je možné dosáhnout cílových ukazatelů, které ukazuje následující tabulka. Je pochopitelné, že např. pro osobu, která zatím nepotřebuje žádnou farmakologickou léčbu, může být požadavek na hodnotu glykovaného hemoglobinu velmi přísný, blížící se horní hranici normy. Takovému člověku nehrozí žádná komplikace vyplývající z přísných dietních opatření. Jinak tomu ale může být u pacienta, který potřebuje inzulinovou léčbu a v minulosti prodělal infarkt myokardu. Zde se raději spokojíme s požadavkem méně přísným, aby např. náhodná hypoglykémie nevyvolala poruchu srdečního rytmu.

Ukazatel	Doručená hodnota	Přijatelná hodnota u rizikových osob
Glykovaný hemoglobin (mmol/mol)	pod 45	pod 60
Glykémie nalačno měřená glukometrem (mmol/l)	4-6	pod 8
Glykémie po jídle měřená glukometrem (mmol/l)	5-7,5	pod 9
Krevní tlak (mmHg)	pod 130/80	pod 140/90
Celkový cholesterol (mmol/l)	pod 4,5	pod 4,5
LDL cholesterol (mmol/l)	pod 2,6	pod 1,8, nebo snaha snížit na 50 % výchozí hodnoty
HDL cholesterol (mmol/l) (muži/ženy)	nad 1 / nad 1,2	nad 1,2
Triglyceridy (mmol/l)	pod 1,7	pod 1,7
Obvod pasu (cm) (muži/ženy)	pod 94 / pod 80	pod 94

Doporučené hodnoty vybraných ukazatelů léčby diabetu 2. typu podle České diabetologickéspolečnosti z roku 2020

Na co se léčba zaměřuje?

Vedle úpravy hladin krevního cukru na stanovenou hodnotu se zaměřujeme také na ostatní způsoby prevence a léčby komplikací, které diabetes přináší. Jedná se o léčbu zvýšeného krevního tlaku, poruchy lipidového spektra, obezity, zvýšeného rizika srážení krve.

Je potřeba organizačně zajistit kvalifikované kontroly zraku, v odůvodněném případě neurologické sledování, diagnostiku a léčbu přidružených endokrinologických poruch, včasnou diagnostiku a léčbu ischemické choroby srdeční, syndromu diabetické nohy apod.

Hlavní součásti léčby jsou:

• Úprava životního stylu, zejména zařazení pravidelné fyzické aktivity.
• Úprava dietního režimu, která ovšem vyžaduje podrobné zaškolení. Většina osob má ve svých znalostech nedostatky. Pacienti neumějí používat výměnné jednotky sacharidů, neznají rozdíly mezi různými typy sacharidů, neumějí odhadnout svůj denní kalorický příjem. A to nemluvíme o jejich ochotě doporučený způsob stravování dodržovat.
• Farmakologická léčba pomocí tablet a injekčních přípravků, které kromě inzulinu zahrnují v současné době i tzv. inkretiny, tj. látky, které mají vliv na metabolismus sacharidů a na příjem potravy. K dispozici je dnes velmi široká paleta léků.

V léčbě diabetu 2. typu hraje zásadní úlohu celkový kalorický příjem. Většinou mají pacienti nadváhu, nebo jsou přímo obézní. Dosažení ideální hmotnosti by ve většině případů přineslo lepší efekt než všechna ostatní opatření. Upravil by se problém se zvýšenou hladinou krevních tuků, se ztučněním cév a se ztučněním slinivky břišní.  Zlepšila by se citlivost tkání na inzulin a mohly by se snížit dávky léků. Ale patří snad k samé podstatě nemoci, že mnoho pacientů je přesvědčeno, že mohou přibírat na váze, i když „téměř nic nejedí“. Pravda je však taková, že když se během řady let v těle nahromadilo velké množství tuku, není možné se ho zbavit několikatýdenní dietou. A to je pochopitelně frustrující. Lékaři si však cení jakéhokoliv zhubnutí. I malý pokrok se zpravidla projeví na kompenzaci diabetu.

U pacientů s nadváhou či obezitou se silně doporučuje snížit hmotnost alespoň o 5 %, a pokud nelze v redukci hmotnosti dále pokračovat, pak dosažený úbytek alespoň udržet. V rámci redukčního programu je u mnohých pacientů vhodné pod odborným dohledem zařazovat kratší periody s vysloveně nízkým kalorickým příjmem, např. 800 kcal/den po dobu 3 měsíců.

Fyzická zátěž

Pravidelný pohyb je základní součástí léčby diabetu 2. typu. Mnohem výhodnější je pohyb, při kterém se člověk zadýchá, než pohyb, který je sice náročný, ale spíše silový, jak např. vzpírání. Pohybem se nejen spotřebovává glukóza, ale celkově se zlepšuje účinek inzulinu. Často kladená otázka zní: Jak moc se musí cvičit?

Odpověď může plynout ze zkušenosti, a asi se nebudete divit, když odpovíme: Čím více tím lépe, i když nic se zase nemá přehánět. Protože je to značně nepřesná odpověď, snažili se lékaři svoje doporučení podložit výzkumem. Ukázalo se, že viditelný přínos má již cvičení či jiná pravidelná středně namáhavá zátěž, při které se zadýcháte, a to minimálně po dobu 30 minut alespoň 5x v týdnu. Jiná studie zase ukázala, že citlivost na inzulin výrazně zlepší fyzická zátěž trvající alespoň 200 minut, pokud možno pravidelně rozdělená během týdne. Např. americká diabetologická společnost doporučuje pacientům, kterým se podařilo zhubnout (alespoň o 5 % hmotnosti), pokračovat v tělesné aktivitě, která zahrnuje např. intenzivní chůzi trvající 3,5 až 5 hodin týdně.

K agresivním způsobům hubnutí patří tzv. bariatrická léčba neboli metabolická chirurgie. Vybrané zákroky na zažívacím ústrojí jsou vysoce a většinou i dlouhodobě účinné. Pacienti po nich mohou zhubout o 30 i více kg, což v mnoha případech vede k zásadnímu snížení antidiabetické léčby a někdy i k jejímu ukončení. Tento ve světě stále více rozšířený způsob léčby diabetu 2. typu je vyhrazen pro osoby s rizikovými faktory kardiovaskulárních komplikací a tzv. body mass indexem (BMI) nad 35, kterým se opakovaně nedaří zhubnout, ale přitom jsou ochotny při tomto způsobu léčby maximálně spolupracovat.

Stručný přehled léků, které se používají ke snížení glykémie u pacientů s diabetem 2. typu

Deriváty sulfonylmočoviny (glibenklamid, glipizid, gliquidon, gliklazid, glimepirid) jsou již dlouho používané a dobře vyzkoušené léky, které se od sebe liší intenzitou a délkou působení. Jejich společnou vlastností je, že se navazují v přesném místě na buněčnou membránu beta-buněk pankreatu, a tím spouštějí proces, který je velmi podobný normální reakci těchto buněk, když jsou stimulovány glukózou. V důsledku toho se uvolňuje do krve inzulin z připravených granul, které si beta-buňky střádají. Stručně řečeno, deriváty sulfonylmočoviny stimulují sekreci inzulinu.

Deriváty sulfonylmočoviny působí lépe při zvýšené glykémii, ale jsou schopné vyvolat i hypoglykémii.  Nemají však žádný účinek u pacientů s diabetem 1. typu, protože u nich jsou beta-buňky zaniklé. U pacientů s diabetem 2. typu většinou dobře účinkují. Někdy se jim ale vyčítá, že diabetem unavené a již bez toho hodně namáhané beta-buňky dále „honí“, a tím vyčerpávají. Navíc zvyšují hladinu inzulinu, která je i bez toho často zvýšená. Tím rozhodně nepřispívají k hubnutí.

Glinidy (repaglinid, nateglinid) mají podobný mechanismus působení jako deriváty sulfonylmočoviny, ale mají odlišnou chemickou strukturu. Působí však podstatně rychleji a po kratší dobu. Většinou se podávají těsně před jídlem. Protože je jejich účinek kratší, nezvyšují tolik (zbytečně) hladiny inzulinu nalačno.

Biguanidy jsou spolu s deriváty sulfonylmočoviny nejdéle používanými léky na diabetes 2. typu. Prošly si složitou historií, protože některé dříve používané přípravky mohly vyvolat častěji tzv. laktátovou acidózu. V klinické praxi proto zůstal jen jediný zástupce, a to metformin. Ten se vyznačuje velmi spolehlivým účinkem a bezpečným profilem (viz  článek Proč mne lidi nemaj rádi). Metformin zejména zlepšuje účinnost inzulinu uvnitř buněk. Nezvyšuje tedy hladiny inzulinu a beta-buňky „nehoní“, ale pomáhá jim, aby se nemusely tolik namáhat. Navíc nepodporuje chuť k jídlu, a nezvyšuje tak tendenci k tloustnutí, spíše naopak. Dlouhodobé studie dokonce ukázaly, že metformin snižuje výskyt srdečních nemocí, spíše snižuje hladiny krevních tuků, a dokonce se může uplatňovat jako preventivní faktor pro vznik některých nádorových onemocnění, ke kterým inklinují pacienti se syndromem inzulinové rezistence.

Metformin příznivě snižuje zejména glykémii nalačno, a to tak, že tlumí nadměrné uvolňování glukózy z jater. Metformin sám o sobě nepůsobí hypoglykémie. K té může dojít, jestliže se metformin kombinuje ještě s dalšími antidiabetickými léky.

Metforminu se řada pacientů snaží vyhnout, protože se obávají, že jde o příliš starý lék. Nelíbí se jim, že tablety jsou poměrně veliké (užívá se zpravidla 2x 500 mg až 2x 1.500 mg denně) a že trochu kazí chuť k jídlu. Jde ale o nejlépe vyzkoušený lék, který funguje u velké většiny pacientů s inzulinovou rezistencí a diabetem 2. typu. Používá se jako základní přípravek, a teprve když k dosažení stanoveného léčebného cíle nepostačuje, přidávají se k němu léky další. Dá se kombinovat téměř se všemi antidiabetiky a lze jej podávat i během těhotenství.

Metformin se ale nemá používat u pacientů s pokročilou nedostatečností ledvin a také v situacích, kdy vznik závažné nedostatečnosti ledvin hrozí, nebo i jen připadá v úvahu (např. v pooperačním období apod.). To ovšem neznamená, že by se měl vysazovat např. v průběhu běžných respiračních infekcí, nebo třeba v dnešní době (2020) při onemocnění COVID-19, pokud se nejedná o těžký průběh. Při těžké poruše funkce ledvin, ale také srdce, plic či jater by se mohl metformin v těle hromadit a vyvolat tzv. laktátovou acidózu. Jedná se o nadměrné nahromadění kyseliny mléčné v těle v důsledku jejího nedostatečného metabolismu. Při respektování všeobecně známých rizikových faktorů je laktátová acidózy způsobená metforminem velmi vzácná.

Glitazony podobně jako metformin zlepšují účinnost inzulinu u pacientů s inzulinovou rezistencí. Působí rovněž uvnitř buňky, kde ovlivňují inzulinem zprostředkované reakce v oblasti metabolismu glukózy i krevních tuků. U nás je nyní dostupný pouze jeden lék tohoto typu - pioglitazon. Má rovněž velmi příznivý bezpečnostní profil, může však působit mírné zadržování tekutin, a proto se používá s opatrností u osob, které k tomu mají sklon. Jedná se zejména o pacienty se srdeční nedostatečností. Pioglitazon se nemá užívat u osob postižených nádorovým onemocněním močového měchýře.

Gliptiny spolu s analogy tzv. glukagon-like peptidu 1 patří do skupiny léků, které ovlivňují účinky a sekreci inzulinu prostřednictvím tzv. inkretinů. Inkretiny jsou hormony, které se uvolňují převážně ze zažívacího ústrojí a reagují na příjem potravy. Pomáhají informovat tělo a mozek, že se blíží přísun energie a bude potřeba s ním správně naložit. Připravují pankreas na to, že bude nutné uvolnit inzulin a mírně tlumit produkci glukagonu. Informují mozek, že jídlo je tu, ale také že s jeho přísunem bude potřeba včas přestat. Z těchto hormonů je nejdůležitější právě glukagon-like peptid 1 (GLP-1). Ten však v těle působí jen velmi krátkou dobu a rychle mizí, jeho léčebné využití by tedy nemělo smysl.

Gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, alogliptin, linagliptin) jsou látky, které v krvi brání rozkladu GLP-1, který se přirozeně tvoří ve střevě.  GLP-1 potom v krvi tak rychle nezaniká a jeho účinek se prodlužuje. Gliptiny přispívají k lepší glukózové toleranci kombinovaným mechanismem (inzulinová sekrece i citlivost na inzulin) a přitom jsou velmi dobře snášeny. Jejich účinnost je ale omezená, a proto se nejčastěji používají spolu s metforminem, pioglitazonem či dalšími léky.

Analoga glukagon-like peptidu 1 (GLP-1)  (exenatid, liraglutid, dulaglutid, lixisenatid, semaglutid) jsou peptidy (látky složené z poměrně malého počtu aminokyselin), které se podobají přirozenému GLP-1, ale na rozdíl od něj se nedají v krvi snadno metabolizovat, a proto fungují podstatně déle. Protože jde o peptidy, podávají se tyto látky stejně jako inzulin injekčně. Dnes se používají taková analoga GLP-1, která fungují 12-24 hodin, nebo dokonce celý týden. Podávají se tedy 1x denně či 1x týdně.

Analoga GLP-1 snižují chuť k jídlu, stimulují sekreci inzulinu při jídle a zlepšují jeho účinky, navíc mají i v těle i další efekty, které přispívají k lepšímu profilu tuků v krvi a celkově k určité ochraně před srdečními nemocemi. Analoga GLP-1 existují i ve fixních kombinacích s inzulinem v jednom aplikačním peru.

Analoga GLP-1 jsou poměrně účinná léčiva, která v kombinaci s vhodnou dietou a fyzickou zátěží mohou v řadě případů předejít nasazení inzulinu, nebo mohou napomoci ke snížení jeho dávek. Jejich používání je výhodné zejména u obézních pacientů, kterým pomáhají k redukci tělesné hmotnosti. Ve vyšších dávkách, než jaké se aplikují při terapii diabetu, se dají používat k podpoře hubnutí i u pacientů bez diabetu, nicméně v této indikaci si léčbu musejí pacienti hradit sami.

Glifloziny (dapagliflozin, kanagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin aj.) mají od ostatních antidiabetik úplně jiný mechanismus účinku. Zabraňují totiž tomu, aby se glukóza profiltrovaná v ledvinách do tzv. prvotní moči zpětně vstřebávala do krve. Tím způsobují, že se do konečné moči dostává glukóza i při normálních krevních koncentracích v krvi a při zvýšené glykémii ještě mnohem více. Udává se, že tímto mechanismem může člověk ztratit do moči až 70 g cukru denně, což se už může projevit i určitým hubnutím.

Glifloziny, i když jsou poměrně drahé, jsou nyní v diabetologii velmi populární. Díky tomu, že mají zcela jedinečný mechanismus působení, se dobře kombinují s jinými léky. Navíc se ukázalo, že svým působením přispívají k léčbě zvýšeného krevního tlaku, snižují riziko rozvoje srdeční nedostatečnosti, brání vzniku otoků a přispívají k hubnutí. Mají ovšem také některé nevýhody. Vysoký obsah cukru v moči může u některých pacientů vést k infekcím močových cest nebo ke kvasinkovým zánětům předkožky u mužů či v oblasti pochvy a zevního genitálu u žen.

Inhibitory alfa-glukosidáz (akarbóza) se v ČR užívají poměrně málo, asi zejména proto, že nejsou hrazené zdravotními pojišťovnami. Akarbóza účinkuje v tenkém střevě, kde zpomaluje (zhoršuje) trávení škrobu, který je zdrojem krevní glukózy. Glukóza se tak dostává do střeva pomaleji. Akarbóza při nadměrném požívání sacharidů vyvolává nadýmání a někdy průjem. To je asi důvod, proč ji řada pacientů nechce užívat, i když těmto příznakům je možné předcházet malým příjmem sacharidů, což je ve většině případů žádoucí.

Inzulin a jeho analoga se používají, když všechna ostatní opatření, to znamená dieta, tělesná zátěž a perorální antidiabetika, nefungují, mají nežádoucí projevy anebo prostě „nemají šanci“. Že nemají šanci znamená, že beta-buňky prostě již nejsou schopné tvořit dostatek inzulinu. Inzulin je pro život nezbytný, a když je ho málo, je nutné jej nahrazovat injekčně.

Problém je často v tom, že rozhodnutí o nasazení inzulinu nebývá jednoznačné. U diabetiků 2. typu inzulin jen málokdy chybí zcela. Většinou jej tělo v určitém množství produkuje, ale už není schopné jeho sekreci zvyšovat při zátěži. Inzulin se pak podává ze 2 důvodů: Někdy je dobré usilovat o to, aby alespoň zbytková sekrece co nejdéle zůstala zachována. Beta-buňky se pak nemusejí tak namáhat a déle vydrží. Druhým důvodem, tím hlavním, ovšem je, že bez inzulinu již není možné dosáhnout dostatečné kompenzace diabetu. Důsledkem odkládání zahájení terapie inzulinem bývá zbytečný kompromis, který může vést ke zhoršování zdravotního stavu diabetika a vzniku komplikací diabetu.

U diabetiků 2. typu je někdy možné podávat pouze 1 denní dávku dlouze působícího (bazálního) inzulinu a pokračovat v užívání perorálních antidiabetik. Tzv. intenzifikovaný inzulinový režim s použitím bazálního inzulinu a dalších dávek krátce působícího (prandiálního) inzulinu bývá vhodný u osob, u nichž sekrece inzulinu zaniká nebo jsou vůči inzulinu výrazně rezistentní. Inzulin lze aplikovat také inzulinovou pumpou. Výběr inzulinu a jeho analog je u diabetiků 1. i 2. typu stejný.

Když se přidá jiná choroba

Osoby s diabetem stejně jako ostatní lidé mohou onemocnět. Postihnout je může těžká chřipka, zápal plic, těžká močová infekce, infarkt myokardu nebo také nějaký úraz. Za těchto situací se kompenzace diabetu často zhoršuje. Sama přidružená nemoc většinou zhoršuje inzulinovou rezistenci a k tomu člověk ještě většinou polehává nebo leží. Péče o diabetes bývá složitější, zvláště když je diabetik přes den sám, nebo dokonce žije osaměle.

V takovém případě je nutné včas rozpoznat zhoršování diabetu a informovat své příbuzné a lékaře. Zpočátku se to může projevovat slabostí a častějším močením. Pacient si někdy přestává pravidelně měřit glykémie, málo pije, únava se stupňuje. Zhoršující se citlivost na inzulin působí postupný vzestup glykémií, časté močení a později nedostatek tekutin v těle. Stav může vyústit až v tzv. hyperosmolární kóma. Je to stav, kdy kvůli vysoké glykémii a ztrátám tekutin a solí se organismus (řečeno obrazně) „zahušťuje“. Klesá krevní tlak, zhoršuje se až selhává funkce ledvin, snadno se přidává infekce. Vědomí se postupně zhoršuje, takže pacient již nemá sílu si přivolat pomoc a může upadnout do bezvědomí. Takovému vývoji je pochopitelně nutné předcházet.

Diabetes 2. typu a infekční choroby

Jako každá porucha tělesného metabolismu přispívá i špatně léčený diabetes k horšímu průběhu infekčních chorob a někdy i k větší náchylnosti k jejich vzniku (např. močové infekce, přechod běžného respiračního onemocnění v zápal plic). V průběhu epidemie onemocnění covid-19 bylo prokázáno, že průběh virového onemocnění je příznivější u diabetiků 2. typu, jejichž glykémie se pohybuje v rozmezí 3,9 – 10 mmol/l. Ukázalo se rovněž, že průběh covidu-19 byl příznivější u osob, které k léčbě užívaly metformin.