Terapie inzulinem

Úvod z historie

Historicky první zmínky o diabetu se objevily již v Ebersově papyru v roce 1552 a už tehdy se hledala cesta, jak onemocnění vyléčit. Ve starém Řecku dávali diabetikům málo jíst a pozorovali určité zlepšení. Řekové objevili slinivku a dali jí název pankreas. Teprve až v roce 1921 byl po delším výzkumu izolován Bantingem a Bestem v Torontu inzulin, který po vstřiknutí snížil u pokusného psa hladinu glykémie. Úplně prvním člověkem, u kterého použili inzulin, byl doktor Joseph Gilchrist. Prvním člověkem, kterého inzulin zachránil před komatem, byl Leonard Thompson. Na výzkumech slinivky se podílel i Čech Jan Evangelista Purkyně. Kolem roku 1836 se zabýval myšlenkou, že extrakty ze slinivky mohou trávit bílkoviny, a doporučil Paulu Langerhansovi, aby se tomu věnoval. Langerhans pak popsal 9 typů buněk ve slinivce, včetně těch, které po něm nazvali Langerhansovými ostrůvky. Inzulin začala vyrábět nejprve firma Eli Lilly and Company v USA a první šarže vznikly již v roce 1922. Od té doby se tato léčba velmi rychle rozvíjí. Roku 1982 firma Novo vyrobila humánní inzulin, humánní inzuliny mají sekvenci aminokyselin totožnou s lidským inzulinem. Záměnou aminokyselin pak byla vyrobena inzulinová analoga, první byl uveden na trh inzulin lispro, krátkodobě účinkující analog, a další analoga postupně přibývala. Analoga se již nevyrábějí ze slinivky, ale na bázi genetického inženýrství rekombinantní DNA technologií.

Postupy při terapii inzulinem

U diabetiků 1. typu se terapie inzulinem zahajuje po stanovení diagnózy. Ve většině případů se volí tzv. intenzifikovaný inzulinový režim, tj. podkožní aplikace několika dávek inzulinu denně, resp. jeho aplikace inzulinovou pumpou.

U diabetiků 2. typu je léčba inzulinem zařazena ve druhé linii terapie, pokud se některým z perorálních antidiabetik (příp. jejich kombinací) nedaří dosáhnout požadované kompenzace diabetu, nebo pokud je léčba perorálními antidiabetiky kontraindikována.
Dále je možné terapii inzulinem zahájit přímo, pokud má pacient subjektivní obtíže, glykémii nad 15 mmol/l nebo HbA_1c nad 75 mmol/mol.
U diabetiků 2. typu nedostatečně kompenzovaných perorálními antidiabetiky se do dosud používaného léčebného schématu nejprve přidá bazální inzulin, jehož dávka se postupně titruje podle glykémie nalačno. Cílovou hodnotu glykémie určí individuálně ošetřující lékař-diabetolog. Vzhledem k nižšímu riziku hypoglykémií a přírůstků tělesné hmotnosti je vhodnější jako bazální inzulin používat dlouhodobě působící inzulinová analoga (glargin inzulin 100 U/ml nebo 300 U/ml, detemir inzulin, degludek inzulin) než střednědobě působící humánní NPH inzuliny. Pokud terapie kombinací perorálních antidiabetik a bazálního inzulinu nestačí, je třeba léčbu dále upravit.

Nyní existují u diabetiků 2. typu již dvě možnosti. Je možné přidat agonistu GLP-1 receptorů (GLP-1 RA, tj. exenatid, liraglutid, lixisenatid, albiglutid, dulaglutid), nebo přímo (pokud si pacient již aplikuje 20 jednotek bazálního inzulinu) použít fixní preparát, který již kombinaci bazálního inzulinu a GLP-1 RA obsahuje (kombinace degludek inzulin/liraglutid nebo glargin inzulin/lixisenatid). Pro vysvětlení GLP-1 RA nejsou inzulin, jsou to látky,  které stimulují GLP-1 receptor a vedou ke zvýšení tvorby inzulinu podobně jako tělem produkovaný hormon s názvem GLP-1 (glucagon-like peptid-1).
Jinou možností je intenzifikovaný inzulinový režim, kdy se k bazálnímu inzulinu přidá bolusový inzulin (humánní inzulin nebo jeho analoga aspart, lispro, glulisin, fast aspart), a to buď ke každému jídlu, nebo k tomu jídlu, po kterém jsou zjišťovány vyšší hodnoty glykémie (tzv. režim bazál PLUS). Pro menší riziko hypoglykémií a lepší zacílení na hodnoty bezprostředně po jídle je opět výhodnější použít krátkodobě účinkující analoga k bazálnímu analogu.
Dávka krátkodobě působícího analoga většinou začíná na 4-6 jednotkách a upravuje se dle glykémie naměřené hodinu po jídle k individuálně stanoveným cílovým hodnotám pacienta.
Ke střednědobě působícímu NPH inzulinu (Insulatard, Humulin N, Insuman Basal) se používá při sestavování intenzifikovaného inzulinové režimu krátkodobý humánní inzulin (Humulin R, Insuman Rapid, Actrapid). Alternativou k těmto inzulinovým režimům je použití směsných inzulinů (nejlépe obsahujících analoga inzulinu), které se aplikují 2x denně (Humalog MIX 25 či 50, Novomix 30, anebo Insuman Comb 15, 25, 30 či 50, Mixtard 30). Opět, pokud není kontraindikace, se doporučuje jejich použití v kombinaci s metfrominem nebo i jinými perorálními antidiabetiky.

Všechny inzulinové režimy vyžadují důkladné a pravidelné měření - selfmonitoring. Strukturovaným selfmonitoringem se označuje pravidelné měření glukometrem dle doporučení ošetřujícího lékaře tak, aby bylo možné dávku inzulinu co nejlépe upravovat a zabránilo se vysokým či nízkým glykémiím, a tím se i zlepšily parametry dlouhodobé kompenzace (glykovaný hemoglobin). Existují již možnosti kontinuálního monitorování pomocí senzorů, podrobnosti je třeba získat od ošetřujícího lékaře.

Inzuliny se aplikují do podkoží inzulinovými dávkovači, některé jsou již na jednorázové použití. Jehličky jsou velmi tenké a krátké, takže vpich je prakticky bezbolestný. Velmi důležitá jsou místa, kam se inzulin aplikuje. Je to zásadní pro dobré vstřebávání a funkci. Nesmí se aplikovat do zatvrdlých míst, vhodná je oblast břicha, zevní strany hýždí a paží. Místa aplikace je třeba střídat.

Technologie v inzulinoterapii

Nejintenzifikovanější inzulinoterapií je aplikace inzulinu inzulinovou pumpou. Tou může být léčen i diabetik 2. typu, pokud splňuje požadavky na léčbu pumpou a tato terapie je pro něho potřebná. Základním předpokladem pro tento typ terapie je zvládání a provádění pravidelného selfmonitoringu a spolupráce s ošetřujícím diabetologickým týmem. Pumpa může být rovněž doplněna kontinuálním monitorováním glykémií pomocí senzoru. Také přichází nová řada glukometrů, které využívají moderních technologií pro shromažďování a třídění dat, spojení s mobilními telefony a vytváření různých výstupů podle individuálních potřeb pacienta. Některé mají k dispozici tzv. bolusovou kalkulačku, která pacientovi po zadání informací o poměru sacharidů a citlivosti na inzulin navrhne dle glykémie dávku bolusu.  

Akutní komplikace inzulinoterapie - hypoglykémie

Terapie inzulinem vyžaduje velmi dobrou spolupráci pacienta a jeho příbuzných s ošetřujícím diabetologickým týmem. Cílem je dosáhnout nejenom dobré účinnosti léčby, ale také její bezpečnosti a zabránit vzniku závažných hypoglykémií. Právě hypoglykémie patří k těm nejobávanějším nežádoucím účinkům při terapii inzulinem, a to ze strany pacienta i lékaře. Za hypoglykémii je považována hodnota glykémie 3,9 mmol/l a nižší.  
Hypoglykémie je provázena řadou subjektivních i objektivních příznaků: pocení, třes, bušení srdce, bolesti hlavy, pocit hladu a nevolnosti, nervozita, úzkost, rozostřené vidění, slabost, změna chování, závratě, poruchy chůze, setřená řeč, křeče, ztráta vědomí.
Může vést k cévní mozkové příhodě, srdeční arytmii, náhlé smrti i infarktu myokardu, nebo k pádům a úrazům. Pokud pacienti mají diabetes dlouhodobě, nemusí příznaky hypoglykémie dobře rozeznávat. Pro zhodnocení a diagnózu stavu „nerozpoznání hypoglykémie“ se používá tzv. Goldova škála, kdy pacient označí číslem 1 až 7 vnímání hypoglykémie (1: poznám vždy, 7: nepoznám nikdy), čísla od 4 do 7 představují snížené vnímání. Hypoglykémie se léčí podáním sacharidů. Jejich množství závisí na tom, jak hypoglykémie vznikla. Při větší fyzické námaze je třeba požít větší množství. Pokud je hypoglykémie jen lehká, tak 15 g sacharidů vede k ústupu příznaků do 15 minut. Je třeba zkontrolovat glykémii glukometrem. Ke zvládnutí těžké hypoglykémie je nezbytná pomoc druhé osoby. S výhodou je možné použít jako první pomoc aplikaci Glukagonu do svalu (při hodnotě glykémie < 3 mmol/l), což je hormon působící proti inzulinu.

Prevencí hypoglykémie je především důkladné poučení pacienta diabetologickým týmem o selfmonitoringu a úpravě léčby i diety v situacích rizikových pro vznik hypoglykémie nebo naopak hyperglykémie (sport, fyzická zátěž, nemoc, poruchy příjmu potravy apod.).