Obecné

Odpověď

Milý Jane,

odhalit takto na dálku počínající cukrovku nemohu, nicméně vaše údaje pro ni nesvědčí. Vaše hodnoty po jídle jsou ještě v normě, ráno na lačno jste měl glykémii zvýšenou, ale je třeba uvážit, že jste měření provedl na osobním glukometru, který není určen k diagnostice diabetu, ale k monitorování glykémií u pacientů s diabetem, aby si podle toho mohli upravovat dávky inzulínu nebo léků a kontrolovat efekt diety. Vaše potíže se často vyskytují při diabetu, nicméně to bývají hodnoty glykémií výrazně vyšší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Odpověď

Dobrý den

glykémie 9,7 mmol/l je jednorázová hladina krevního cukru v danou minutu odběru. Hladina glykémie se ale může během dne měnit podle množství a typu jídla, a také podle vaší fyzické aktivity. Takže z jedné hodnoty vám nemohu říci, jestli je to moc nebo akorát.

Pokud máte možnost měřit si cukr pravidelně, tak nalačno by se měl pohybovat nejčastěji mezi 5-6,5 mmol/l  a 2 hodiny po jídle mezi 7-10 mmol/l. Vaše hodnota 9,7 mmol/l, pokud jste byl po jídle, byla na horní hranici normálu.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Poznámka redakce:

přehled diagnostických hodnot naleznete také v rubrice Diagnostika na našem webu cukrovka.cz

Odpověď

Vážený pane Antoníne, k Vaší otázce se vyjádřili dva odborníci, jeden z pohledu farmakologa a druhý z pohledu diabetologa:

Pohled farmakologa:

Přípravek Jardiance patří k antidiabetikům, která vedle snížení hladiny cukru příznivě ovlivňují činnost kardiovaskulárního systému a snižují riziko úmrtí. Jedná se tak o lék, který pacientům s diabetem přináší značný prospěch. Důležitou vlastností tohoto léku je, že dovoluje krevnímu cukru aby se vyloučil močí. To však má za následek zvýšení tvorby moči a častější močení, jak ostatně uvádíte. Váš problém spočívá v tom, že máte onemocnění prostaty, které také vede k potřebě častějšího močení. Bylo by možné zvážit změnu času podávání léků, přípravky Glucophage a Jardiance užívat ráno, přípravek Urorec večer nejlépe ihned po večeři a přípravek Minirin přibližně 1-2 hodiny před spaním (pokud možno na prázdný žaludek). Pokud takto již léky užíváte, bude nezbytné poradit se se svým urologem o případné změně terapie benigní hyperplazie prostaty.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Pohled diabetologa:

Já zcela souhlasím s panem magistrem Suchopárem a rovněž vám doporučuji používat lék Jardiance ráno a Minirin před spaním. Možná to tak ale již děláte. Mám ale ještě následující poznámky:

1. Jardiance nepůsobí u většiny pacientů časté noční močení. Množství moči za den se přechodně často zvětšuje, ale po určité době dojde k určitému přizpůsobení. Nicméně lék působí na vylučování cukru močí tím více, čím má pacient vyšší hodnoty glykémie. Při vysokých hodnotách glykémie dochází i tak ke zvýšenému močení a Jardiance to pak ještě zvyšuje. Pokud ale máte diabetes vyrovnaný s hodnotami glykémie pod 10 mmol/l, nebude vliv Jardiance na noční močení tak výrazný. Připomínám také, že Jardiance může případně zvyšovat množství moče za den, ale tento lék sám o sobě nepůsobí časté močení, ale spíše (u lidí bez onemocnění prostaty) hojnější močení.
2. Lék Minirin zvyšuje koncentraci moči. Snižuje tedy její objem, a to především u osob, které mají nedostatek tzv. antidiuretického hormonu. Používá se buď u lidí, kterým tento hormon chybí, nebo přechodně u dětí, které se pomočují. U dospělých se používá tehdy, když v noci z nějakého důvodu hodně močí, ale po vyloučení řady známých příčin. U lidí starších než 65 let se má používat s opatrností, aby nedošlo k nerovnováze hladin krevních iontů (zejména sodíku).
3. Lék Urorec působí cíleně na tzv. benigní (nenádorové) zbytnění prostaty, což je váš případ. Zvětšená prostata dráždí močový měchýř, zmenšuje proud moči a vede často k tomu, že měchýř se při močení nevyprázdní dostatečně. Močový měchýř se proto dříve znovu naplní a vyvolává nucení k močení. Tento lék tedy nesnižuje množství moči za den, ale spíše pomáhá k tomu, aby při každém močení odešlo více moče a vy se pak v noci zbytečně nebudil.
4. Řada starších lidí má problémy s nočním močením a nemusí to být vyvoláno jen zbytněnou prostatou. Během dne se u řady lidí postupně hromadí voda v těle, zejména v oblasti dolních končetin. To může vést ke zjevným či nenápadným otokům. Přispívají k tomu menší výkonnost srdce a ledvin, ale také (zejména u diabetiků) větší propustnost kapilár na dolních končetinách, kde je vlivem stání vyšší celkový tlak tekutiny. V noci se srdce méně namáhá a vede k lepšímu prokrvení ledvin a rovněž se sníží tlak tekutiny v dolních částech těla. Voda se pak během ležení dostává zpět z mezibuněčných prostorů do krve a je vylučována močí. To se pak projevuje nočním močením.

Co bych vám tedy doporučil?

• Pokud močíte v noci často a jen malé množství, konzultujte svého urologa. Tato porucha je zřejmě vyvolána prostatou nebo jinou poruchou v oblasti dolních močových cest. Pokud byste navíc měl opakované infekce močových cest, bylo by lepší Jardiance nahradit jiným lékem.
• Pijte dostatečně, ale většinu tekutin vypijte do 16 hod., do večeře pijte méně a pak už nepijte.
• Dejte si pozor na nadměrné solení. To zvyšuje sklon k otokům, které se pak upravují větším močením v noci.
• Minirin raději užívejte jen přechodně. Pokud jsou problémy způsobené prostatou, tento lék nebude mít žádný léčebný efekt na prostatu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Iveto, léčba obezity je běh na velmi dlouhou trať a je to úkol komplexní. Samozřejmě hlavní úlohu máte vy, ale potřebujete podporu více odborníků. Prvním úkolem je přesvědčit vás, že zhubnout skutečně potřebujete. Pokud si nebudete jista, zda zhubnout skutečně chcete a jste pro to částečně změnit svůj dosavadní přístup k životu, tak budou všechny snahy odsouzené předem k neúspěchu. Vidina, že si jednou vyměníte šatník, budete v chůzi stačit svým štíhlým známým, že nebudete vystavovat svoje klouby, srdce, plíce a slinivku břišní zbytečné obrovské zátěži a pravděpodobně si značně prodloužíte život, by měla být tím bodem, na který se budete těšit a který vám vynahradí to nekonečné úsilí. Hodně lidí to nedokáže a říkají si, že raději zůstanou takoví, jací jsou, jen když jim bude dobře. A bude, ale jenom po krátkou dobu.

Hledání motivace a posilování vůle jsou hlavní důvody, proč má být součástí obezitologického týmu také psycholog. S jeho pomocí byste si měla dokázat více uvědomit to budoucí uspokojení, které získáte, když se vám alespoň trochu podaří zhubnout. Měl by vás naučit objevovat jiné životní radosti, než je pocit plného žaludku. Ostatně, pokud bych soudil podle sebe, je to pocit velmi krátkodobý. Stává se mi, že mám chuť na něco, co bych jíst rozhodně neměl, třeba na tabulku čokolády. Když ale podlehnu, jsem vzápětí tam, kde jsem byl. Mám znovu chuť na další čokoládu, ale navíc mám vztek, že jsem zase doplnil tolik zbytečných kalorií, kterých jsem se před tím zbavil sportem. Skutečné uspokojení to není, alespoň ne pro mne.

Já vám tady na polovině stránky rozhodně systematického psychologa-obezitologa nenahradím. V obezitologické poradně by vám rozhodně měli někoho doporučit, a to co nejdříve, dokud není pozdě. A doufám, že není, že jste ještě svojí novou spanilou jízdu ještě nepokazila, i když vám není psychicky dobře.

Vy jste mladá a mohla byste mít ještě hodně životních radostí před sebou. Zhubnout byste určitě měla. Já si myslím, že vás nyní váš lékař na obezitologii testuje, zda máte dost odhodlání. Pokud ano, mohla byste velmi pravděpodobně být dobrým kandidátem pro tzv. bariatrickou léčbu. O té možná již něco víte a také se můžete o tom dočíst na našich stránkách. Bariatrický způsob léčby dává šanci na trvalé a velmi výrazné zhubnutí, např. z vašich 108 na 70 kg po 2 letech. Pokud je ale člověk po operaci neukázněný, tak se mu může podařit svoje zažívací ústrojí natrénovat znovu do bývalé formy a ztracené kilogramy znovu nabrat. Většinou je pak ale boj s neustálou chutí k jídlu podstatně menší. Mít ve vašem případě 70 kg by ale mohlo znamenat zbavit se cukrovky, vyměnit šatník, věnovat se turistice a .....

Já nejsem psycholog. Pro tento okamžik vás nabádám, abyste v dietě nepolevila. Nakupte si hodně nesladké zeleniny, vařte si různá zeleninová jídla, hodně pijte nesladké nápoje. A dejte si nějaké prospěšné úkoly, které vás zabaví, abyste na to jídlo nemusela tolik myslet. Snažte se splnit si nějaké jiné přání, o kterém jste třeba již dříve uvažovala. Já vím, dnes je to obtížné, ale něco se určitě najde. A vyhledejte toho psychologa co nejdříve.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den

onemocnění COVID většinou hladiny krevního cukru zvyšuje, a to že je vaše maminka už doma a má cukr spíše nižší, svědčí o tom, že se nejspíše nejednalo o závažnou formu. Dávku inzulínu v nemocnici snížili podle aktuálních glykémií, které se doporučují udržovat mezi 6-10 mmol/l. Cukr šel dolů, protože maminka asi méně jedla. Nyní po propuštění tak, jak bude probíhat rekonvalescence lze předpokládat, že se dávky inzulínu vrátí postupně na původní hodnoty. Dokud bude mít cukr mezi 6-10 mmol/l, nechala bych inzulín podle doporučení z nemocnice. Nepíšete o jaký druh inzulínu se jedná a jaké jsou dávky. S návratem do původních dávek inzulínu, tedy 2x denně,  bych doporučila následující. Pokud bude cukr nalačno více než 3x za sebou nad 10,0 mmol/l, přidat polovinu z dávky inzulínu, který maminka dříve aplikovala a který jí byl v nemocnici odebrán. I nadále měřte cukr minimálně 1x denně, pokud po 3 dnech bude cukr stále nad 10,0 mmol/l, tak dejte zpět plnou původní dávku inzulínu 2x denně.

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Dobrý den,

bohužel pacienti na PAD (perorálními diabetiky = terapie tabletami) opravdu nemají zatím nárok na úhradu glukometru pojišťovnou (dle úhradové vyhlášky z 1.1.2021). Na rok mu ale pojišťovna hradí 100kusů proužků do glukometru. 

Lékař může Vaši dlouhodobou kompenzaci částečně hodnotit z hodnoty glykovaného hemoglobinu, ale jednou za čas zkontrolované glykemické profily (s kontrolami glykémií nalačno, před jídly a po jídlech) mohou napomoci k určení úspěšnosti současné terapie a mohou vést k rozhodnutí léčbu upravit. Stejně tak v neobvyklých situacích jako je např. onemocnění (kdy má glykémie tendenci často stoupat), nevolnost, velký stres... je vhodná kontrola glykémií glukometrem. Glukometry jsou dnes dostupné na trhu v různých cenových relacích a doplňkových funkcích. 

Glukometr tedy není u pacientů na PAD 100% nezbytný, ale je to určitě vhodný a dobrý pomocník.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Odpověď

Milá Martino, podle všeho se zdá, že váš současný a minulý lékař se dost snažili a věnovali vám dostatečnou pozornost. Já zdaleka neznám váš celkový zdravotní stav a zejména nevím, zda dosud trvá onemocnění, pro které jste brala kortikosteroidy, případně zda je dosud užíváte. Berte proto moji odpověď jen jako určitou poznámku k vašemu dotazu a o všech případných změnách se poraďte se svým lékařem.

Nyní malé zrekapitulování: Máte diabetes 2. typu asi 15 let, onemocnění se projevilo v době, kdy jste užívala vyšší dávky kortikosteroidů, které, jak známo, snižují citlivost tkání vůči inzulínu a zvyšují glykémii. Máte dost výraznou, ale nikoliv tragickou, obezitu. Jste docela schopná a ochotná se pohybovat, což je dobře. Vyzkoušela jste postupně řadu léků včetně různých inzulínů. Nyní užíváte kombinaci velmi dlouze působícího inzulínu Tresiba, a to ve velké dávce. Před jídly si pícháte střední až vyšší dávky inzulínu Fiasp, který působí velmi rychle. Dále berete metformin (Siofor), a to v dost malé dávce. Dále lék Jardiance, který snižuje glykémii především tím, že zvyšuje vylučování nadbytečné glukózy do moči. Vyrovnání vašeho diabetu je dlouhodobě špatné, ale nikoliv mizerné Kromě toho když cvičíte nebo málo jíte, míváte i hypoglykémie.

Můj první, i když velmi náročný návrh pro vás, je zásadní změna v dietě. Měla byste za den jíst zcela maximálně 120 g sacharidů. K tomu ovšem budete potřebovat pořádně nastudovat tabulky složení potravin. Kromě nastudování literatury, kterou najdete mimo jiné i na našem webu, byste určitě měla být v kontaktu s nutričním terapeutem, který by vám principy diety vysvětlil. Kalorie v jídle byste měla omezit také tím, že budete jíst více nesladké zeleniny. Asi by vám stačilo jíst jen 3x denně, v klidu, vše si připravit na talíř a pak už nejíst.

Po snížení množství sacharidů bude určitě postupně možné snižovat dávky inzulínu. K tomu byste měla znát své glykémie. Nejlepší by pro vás byl asi senzor, ten ale bohužel není zatím hrazen u pacientů s diabetem 2. typu. Jeho použití jinak vyjde asi na 2 800 Kč měsíčně, ale zase můžete svoje glykémie během dne pozorovat, abyste nejedla, když je glykémie zvýšená a abyste neměla hypoglykémie, když třeba jdete na výlet.

Dávka Sioforu 2x 500 mg je nízká. Je sice nutné znát váš celkový zdravotní stav, ale doporučená dávka pro obdobné případy je 2x 1000 mg. Jardiance je pro vás velmi vhodná. Existují ještě další léky, které zlepšují citlivost vůči inzulínu a pomáhají hubnout. Jsou to tzv. analoga GLP-1 a podávají se injekčně, většinou 1x týdně.

Efekt by u vás mohla mít i tzv. bariatrická léčba, která spočívá v chirurgickém zákroku na zažívacím ústrojí. Je to dnes postup poměrně běžný. U motivovaných spolupracujících osob vede k výraznému zhubnutí. U diabetiků 2. typu velmi často klesá potřeba inzulínu a někdy je možné jej i docela vysadit. Měla byste se o tom informovat, a to včas. Jste k tomu zatím dostatečně mladá a mohlo by to výrazně zlepšit vaše zdravotní výhledy. Rozhodně tuto možnost nezavrhujte a řádně se informujte. Mohla byste to spojit i s tou konzultací s nutričními terapeuty, kteří s bariatrickými centry často spolupracují.

Pokračujte ve svých fyzických aktivitách! Jenom předcházejte vzniku hypoglykémií, a to raději snížením dávek inzulínu než příjmem sacharidů navíc. Ve vašem případě jsou hypoglykémie dobrá známka, že inzulín u vás funguje. Některé osoby s inzulínovou rezistencí hypoglykémie skoro nemají, i když berou dávky inzulínu ještě vyšší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Nikolo,

Vy podle všeho máte zcela přiměřenou hmotnost, jste mladá a pravděpodobně nemáte žádné zjevné rizikové faktory pro vznik diabetu 1. ani 2. typu. Jen snad fakt, že máte doma glukometr, může naznačovat, že někdo v rodině diabetes má.

Já bych se nyní naměřenými hodnotami nevzrušoval. Jsou to spíše hraniční hodnoty po blíže nedefinovaném jídle, naměřené osobním glukometrem určeným pro monitorování glykémií pro pacienty s diabetem. Přístroj není určen pro diagnostiku diabetu, kdy se vyžaduje vyšší přesnost.

Jako každé horečnaté onemocnění může i Covid-19 vést u nediabetiků ke snížení citlivosti tkání vůči inzulínu, a to může mít za následek mírné zhoršení glukózové tolerance po přechodnou dobu. Je sice na světě evidováno několik případů, kdy se po prodělaném onemocnění rozvinul diabetes 1. typu, ale není u nich dostatečně doloženo, že samotné onemocnění bylo příčinou. Spíše se má za to, že diabetes se rozvíjel již delší dobu a onemocnění jeho projevy urychlilo.

Já vám tedy pro uklidnění doporučuji následující:

Stravujte se jeden den zcela standardně. Po večeři v 7 hod. již nic nejezte, pít můžete neslazené nápoje. Ráno si změřte glykémii na lačno v 7 hod. Bude-li vyšší než 5,6 mmol/l, domluvte se s vaším praktickým lékařem na případném dalším vyšetření, např. orálním glukózovém tolerančním testu. Bude-li hodnota normální, přestaňte se tolik sledovat a více se radujte z toho, že máte po Covidu. Tedy až na ten čich a chuť. To se to asi špatně vaří.

Bylo by také ale dobré si ověřit správnost měření glukometrem. K tomu si můžete k příslušnému glukometru v lékárně koupit kontrolní roztoky. Budete ale udivena, že např. při hodnotě 12 mmol/l může být výsledek v rozsahu 10 – 14 mmol/l považován za správný. Toto rozmezí pro příslušný glukometr naleznete v příbalové informaci u kontrolních roztoků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Honzo,

váš dotaz je opravdu vhodný spíše pro psychologa než pro diabetologa. Dobré vyrovnání diabetu považuji za zásadní věc, ale vy žádný konkrétní problém týkající se diabetu neuvádíte. Diabetes 1. typu, to je trvalá starost, které si nedá pokoj skoro nikdy, ale časem si na ni člověk zvykne skoro jako na dýchání nebo udržování rovnováhy. Když by si člověk udělal výčet toho, co všechno musí neustále dělat a na co dávat pozor, a ještě k tomu ani když to všechno dělá a pozor si dává, tak  to stejně často nevyjde, mohl by se nad sebou klidně rozplakat.

Moje zkušenost je ale taková, že lidé s diabetem nejsou o nic méně šťastní než ostatní. Asi také proto, že jsou dlouhodobě zvyklí překonávat překážky a nad svými zdravotními problémy pláčou míň, než ti zdraví. Problémy se totiž vždycky najdou. I když mládí, zdraví a peníze jsou krásné věci, vůbec to neznamená, že by ke spokojenosti a klidu stačily. Člověk je v určité situaci, kterou si nemůže vybrat, a záleží na něm, co s tím dokáže udělat.

Když s dostanete do problémů, ostatní vás mohou pochopit, mohou vám pomáhat, mohou projevit lítost. Ale když s nimi chcete déle být, naříkání, sebelítost a očekávání přehnaných ohledů jim dříve nebo později půjde na nervy a budou se snažit se vám vyhýbat. Snad s výjimkou rodičů, kteří to mají většinou v sobě zakódované, že problémy svých dětí pociťují trochu jako svoji vinu a zodpovědnost. A naopak, když ostatní vidí, jak se se svou nemocí statně perete a myslíte při tom více na druhé než na sebe, tak je to potěší a vzbuzuje to úctu. To určitě platí i pro přítelkyni, protože vztah založený na soucitu nemůže moc fungovat.

Cukrovka je dnes naštěstí nemoc, se kterou lze celkem dobře žít, a to skoro po všech stránkách. Jenom musíte o sebe dostatečně dbát. Musíte se leccos naučit a správně to používat, využít možností, které dnes medicína nabízí. Potom vám diabetes 1. typu zabere denně tak 30 minut navíc. Je to možná dost, ale den je tak dlouhý, tolik se toho dá stihnout, když člověk chce a když není líný.

Myslím, že ani vy ve skrytu duše nechcete, aby „když bouchnete“, se nad vámi vaši blízcí soucitně sklonili a říkali si: „chudáček, on to má tak těžké, to musíme to jeho hulvátské chování trpělivě tolerovat a ve všem mu vyhovět“. Oni jistě vědí, že život s cukrovkou přináší potíže. Ale proč by měli znát podrobnosti o diabetu. Oni vás chtějí brát jako každého jiného. Jako člověka, který má svoje dobré a špatné vlastnosti, svoji povahu, svoji odvahu, svoji snahu. Jenom tak se jim můžete opravdově líbit. Jako každý jiný a ne jako „ten chudák s cukrovkou“. A vždyť to ani není pravda. Diabetici žádní chudáci nejsou!

To všechno ale neznamená, že na člověka nemohou padnout chmury, že je lítostivý a podrážděný. Ostatně dnešní doba „lock-downu“ tomu silně napomáhá. Myslím, že vyhledat dobrého psychologa by pro vás opravdu bylo vhodné. Mezi tím vám ale doporučuju, abyste si stanovil určitá svoje pravidla a ta se snažil dodržovat. Týká se to především samotného diabetu. Měl byste si pravidelně měřit glykémie nebo používat senzor. Měl byste sám posoudit, zda se dostatečně vyznáte v dietě a zda opravdu pečlivě volíte dávky sacharidů a k nim odpovídající množství inzulínu. A konečně, měl byste dodržovat určitou fyzickou aktivitu, která vás unaví a zbaví vás alespoň části chmurných myšlenek. Mohl byste např. pravidelně chodit běhat za každého počasí, a to alespoň na 30 minut, ale raději déle, byť třeba jen pomalu. Přinejmenším váš pes z toho bude mít radost, ale já jsem si jist, že vy určitě také. Ta pravidelnost, pocit, že překonáváte nějakou obtíž, vám pomůže. A pak se také zamyslete nad tím, zda problémy nemá také někdo kolem vás, komu byste mohl pomoci. Dělejte to, čeho byste se rád dočkal od druhých. Když to budete dělat upřímně, uvidíte, že zas brzy kolem sebe budete mít kamarády i kamarádku.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)