Obecné

Odpověď

Milá Ino, předpokládám, že vaše paní doktorka vyšetřovala u vás glykovaný hemoglobin, protože máte diabetes a chtěla zkontrolovat úroveň jeho léčby. Druhá možnost je, že chtěla ověřit, zda máte či nemáte diabetes. Jinými slovy, spíše očekávala hodnoty méně nebo více zvýšené.

Výsledky, které udáváte, jsou zcela abnormální a nepravděpodobné. Glykovaný hemoglobin se dnes udává v jednotkách mmol/mol a normální hodnoty jsou do 39 mmol/mol, v naší laboratoři do 41 mmol/mol. Dříve se hodnoty udávaly v procentech a norma byla do 4%. Ve vašem dotazu jednotky neuvádíte, ale předpokládám, že to mají být mmol/mol. V tom případě jsou hodnoty ale tak moc nízké, že si myslím, že by přístroj ani žádnou hodnotu neuvedl, jen by nahlásil chybu. Ale i pokud by se jednalo o %, jsou vaše výsledky nepravděpodobně nízké, zvláště když měly být zvýšené, nebo při nejlepším normální.

Co to tedy může znamenat? Budu nyní uvažovat, že se nejedná o laboratorní chybu nebo poruchu přístroje, což ovšem stále považuji za možné.

1. Nápadně nízké hodnoty glykovaného hemoglobinu se mohou vyskytovat u osob, které mají od narození málo obvyklou formu hemoglobinu, jako jsou HbC, HbE, případně HbF nebo jejich kombinace (jednu po otci, druhou po matce). Pozor, nezaměňte s označením HBC, což je označení pro viry hepatitidy a ty s tím nemají nic společného. Variant hemoglobinu je ještě více, nicméně jsou všechny velmi, velmi vzácné. Tyto hemoglobiny se mohou méně glykovat a proto jsou výsledky testu falešně nízké. Rozpoznat by to šlo provedením tzv. elektroforézy hemoglobinu, která se ale provádí jen ve speciálních laboratořích. Nejedná se vždy o onemocnění, u některých pro nás exotičtějších národností se vyskytují častěji. Jejich rozpoznání je úkolem pro hematologa.
2. Glykovaný hemoglobin je nízký v případě, že se červené krvinky rychle obnovují, jak je tomu např. při hemolytické anemii, po čerstvě proběhlém větším krvácení, při závažném onemocnění ledvin, při závažných jaterních chorobách. Tak nízké ale, jako udáváte vy, nebývají. Většinou při tom je anemie (chodokrevnost). Je-li test pravdivý, je nutno tato onemocnění vyloučit.
3. Doporučuji, aby vám byl glykovaný hemoglobin vyšetřen ještě jednou a v jiné laboratoři s použitím jiné metody stanovení. K tomuto účelu by vám ale paní doktorka musela sdělit, jaká metoda byla u vás použita.
4. Udává se, že falešné výsledky mohou vzniknout také při užívání velkých dávek některých léků, např. vitaminu C při nitrožilním podávání. S tím je ale málo zkušeností a bude se to určitě lišit podle toho, jaká metoda se ke stanovení použije.
5. Náhradní metodou pro sledování vyrovnání diabetu by u vás mohlo být použito vyšetření tzv. fruktosaminu. Zde se glykace měří na jiné krevní bílkovině než na hemoglobinu. Tato metoda je méně rozšířená, ale v mnoha laboratořích se provádí. Může to rovněž sloužit, jako dlouhodobý ukazatel vyrovnání diabetu.

Odpověď

Dobrý den, hloubka vpichu je při měření glykémie důležitá, ale samotný výsledek (pokud se vytvoří použitelná kapka krve) by neměla přímo ovlivnit.

Hloubka vpichu by se měla při odběru z prstu pohybovat kolem 2 mm. Jednotlivé jednorázové lancety i výměnné lancety do odběrových per se prodávají v odlišných rozměrech (např. s hloubkou vpichu 1,8 nebo 2,2 mm). Výběr záleží na Vás a Vašem typu kůže (šířka a tvrdost kůže). Příliš hluboký vpich může poškodit hlubší kožní struktury a bude bolestivější. Pří příliš mělkém vpichu se nevytvoří dostatečná kapka krve. Pokud budete následně „násilně“ vytlačovat krev, může dojít ke smíšení kapky krve s tkáňovým mokem a výsledek může být v tomto případě zkreslen.

U většiny glukometrů je dnes možnost odběru krve z alternativních míst (předloktí, paže, lýtko, malíková a palcová strana dlaně, prsty na nohou). V tomto případě je však nutno použít speciální nástavec na odběrová pera (autolancety), který mění hloubku vpichu.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

Poznámka redakce:

Různé typy jehlel například s tenkými stěnami a silikovým povrchem lze levně zakoupit na internetových stránkách firmy Healthinfo.

Dále pak třeba dodává jehly firma Schubert CZ pro různé typy kůže.

Vyrábí se ve třech barevných variantách dle hloubky vpichu:

1)  Žlutá lanceta (Micro Flow, jehla 30G 1,5 mm, obj. č 0360-01) určená pro pacienty s jemnou kůží

2) Modrá lanceta (Normal Flow, jehla 25G 1,8 mm, obj. č. 0360-02) vhodná pro pacienty s normální a   

     silnější kůží

3) Růžová lanceta (High Flow, jehla 21G 2,0 mm, obj. č. 0360-03) určená pro odběry kapilární krve na 

Odpověď

Milá Lenko, na vaši otázku nelze odpovědět jinak, než abyste se dostavila co nejdříve na vyšetření ke svému obvodnímu lékaři.

Takto bychom museli vyjmenovat všechny možné příčiny od nepoznaného těhotenství po stařeckou sešlost. Odpovídat můžeme jen na konkrétní otázky.

Případně prosíme o podrobnější popis Vašich problémů a souvislost s onemocněním cukrovkou, jíž se náš web věnuje.

Vaše redace

Doplňujeme odpověď:

I když jste nám přece jen něco o svém zdravotním stavu sdělila, nemůže stručná porada přes internet nahradit cílené vyšetření obvodním lékařem a pak případně dalšími specialisty. Uvedu vám tedy jen obecné principy, jak lékař v takovém případě postupuje, a vy si můžete od vašeho lékaře podobný postup vyžádat, nebo raději se s ním poradit.

1. Nejprve je potřeba v podrobnějším rozhovoru zjistit, zda vaše obtíže přece jen nesměrují určitým směrem, který by nám mohl vyšetřování usnadnit. Jedná se třeba o dotazy, zda hubnete v poslední době, zda máte teploty, kašel, bolesti někde atd. Mnohé mohou naznačit údaje o vašich předchozích onemocněních a potížích. Rovněž některé léky mohou ve výjimečných případech slabost vyvolat, např. přehnaná léčba hypertenze nebo zcela výjimečně (ale občas se to stane), mohou léky na léčbu vysoké hladiny cholesterolu vyvolat svalovou slabost.
2. Je potřeba posoudit stupeň a kvalitu vaší výživy, změřit krevní tlak, podívat se vám do krku, poslechnout si dýchání, nemohu to zde vše vypisovat, ale jde o základní tzv. fyzikální vyšetření.
3. Základní krevní vyšetření pomůže zjistit, zda se nejedná o nějakou závažnou poruchu, která by vás mohla přímo ohrožovat. Především je potřeba ověřit, zda váš diabetes není zcela rozkolísaný nebo vaše glykémie zda nejsou dlouhodobě vysoké. To pochopitelně může slabost způsobovat. Častou příčinou ve vašem věku a při diabetu je porucha funkce štítné žlázy, kterou lze orientačně snadno posoudit. Vyšetření krevního obrazu ukáže, zda nemáte chudokrevnost a zda nemáte zvýšený počet bílých krvinek, což by svědčilo např. o probíhající infekci. Je třeba vyloučit, že nemáte závažné jaterní onemocnění či onemocnění ledvin, k čemuž pro začátek postačuje stanovení několika základních ukazatelů. Vyšetření CRP (C-reaktivní protein) pomůže odhalit probíhající zánět v těle.

Je potřeba alespoň orientačně posoudit činnost vašeho srdce, a to poslechem, vyšetřením EKG, je možné provést prostý snímek hrudních orgánů (RTG), případně podle výsledků vyšetření rozšířit, např. o vyšetření břicha ultrazvukem.

4. Většinou tato základní vyšetření nějaké vysvětlení poskytnou. Pokud nikoliv, je nutné vyšetření cíleně rozšířit. To většinou již provádějí specialisté. Jen připomínám, že v každém případě byste měla absolvovat gynekologické vyšetření. Ve vašem věku by také měli všichni lidé podstoupit preventivní vyšetření tlustého střeva (kolonoskopie). V této situaci bych ale počkal na výsledky předchozích vyšetření a pak teprve ordinoval preventivní kolonoskopii. Pokud by např. zde byl zjištěn nějaký nález, např. nezhoubný nádor, mohl by být příčinou krvácení do stolice, chudokrevnosti a následně i slabosti.

Provedení bodů 1 – 3 zpravidla postačuje a zabere 2 – 3 dny. Tak neváhejte a raději s tím začněte .

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lucie, jako už opakovaně na našich stránkách znovu připomínám, že diagnóza diabetu vyplývá ze vzájemné dohody odborníků, aby všichni označovali jako diabetes stejný stupeň poruchy glukózového metabolismu.  

Hranice pro diagnózu diabetu byla stanoveno podle toho, že pokud se stav pořádně neléčí, může to vést ke vzniku závažných komplikací.

Na označení „porušená glukózová tolerance“ se odborníci dohodli podle toho, že tento stav už není normální a může představovat zvýšené riziko vzniku některých komplikací, např. aterosklerózy. Tyto osoby by měly být sledovány, zda se u nich porucha nezhoršuje a měla by k tomu být přijata některá opatření, jako např. snížení kalorického příjmu, zvýšení pohybové aktivity nebo i používání některých léků.

Vy jste si pomocí osobního glukometru své sestry zjistila hodnotu glykémie na lačno 7,0 mmol/l a po jídle 7,6 mmol/l. Diabetes 2. typu, jehož vlohy se hodně dědí, máte u příbuzných v rodině. Co z toho pro vás tedy plyne?

1. S vysokou pravděpodobností nemáte v současné době to, čemu lékaři říkají diabetes.
    
2. Glykémii na lačno máte lehce zvýšenou, po jídle je to ještě v normě. Domnívám se tedy, že máte to, čemu se říká „porucha glukózové tolerance“. Je to už určitá odchylka od normy, u vás zřejmě jen mírného stupně. Navíc ale máte rodinné vlohy ke vzniku diabetu. Měla byste si tedy hlídat tělesnou hmotnost, pokud možno se dostatečně pohybovat a čas od času si opět nechat změřit glykémii.
    
3. Osobní glukometr rozhodně není přesné laboratorní zařízení. Je vhodný zejména pro sledování jedné osoby, která může pozorovat, zda se její hodnoty zvyšují nebo snižují a podle toho si řídit dietu, případně upravovat léčbu. Odchylky od hodnot zjišťovaných ve stejném okamžiku pomocí profesionálních lékařských přístrojů mohou při hodnotě kolem 7 mmol/l činit až asi 1,2 mmol/l nahoru nebo dolů, aniž by to znamenalo, že glukometr měří špatně. Navíc, pro stanovení diagnózy diabetu z hodnoty na lačno by měl být člověk vyšetřen ráno, a to minimálně po 8hodinovém lačnění. Pokud byste byla opravdu zvědavá, zda máte či nemáte diabetes, měla byste si nechat vyšetřit orální glukózový toleranční test za standardních podmínek. Lékaři by vám ale v každém případě doporučili totéž, co já  v bodě 2: Závažnou poruchu nemáte, ale měla byste si dát pozor, abyste nepřibírala, měla byste držet dietu s nižším příjmem kalorií a čas od času si glykémii nechat zkontrolovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den, Ado. Vaše výsledky jsou dost neobvyklé, ale šedivá bývá teorie a zelený je strom života.

Diabetes se dnes dá diagnostikovat podle toho, zda se kdykoliv během dne vyskytne glykémie vyšší než 11,1 mmol. To je váš případ. Sama ale uvádíte, že jste před tím snědla sladké jídlo (bábovku), a není jasné, zda jste ji snědla celou či jen přiměřenou porci. Já jsem zažil u pacientů velmi vysoké glykémie např. při zavařování meruněk. Pokud jich někdo sní mnoho, může to zvýšit glykémii skoro každému.

Při oGTT se standardně měří glykémie za 120 minut. Pokud máte hodnotu zcela v normě, je diabetes velmi nepravděpodobný. Zvláště také, když je v normě glykovaný hemoglobin.

Zvýšené hodnoty glykémie brzy po jídle se ale mohou vyskytovat i při některých situacích, které nejsou diabetem. Může k tomu dojít, když se jídlo velmi rychle vstřebává, např. díky tomu, že se urychleně vyprazdňuje žaludek do střeva. Tak tomu může být např. po některých operacích žaludku, při odlišné anatomii žaludku nebo při zvýšené sekreci hormonů štítné žlázy. Abyste byla klidná, doporučíme vám vhodnou diabetologickou ambulanci, kam se můžete obrátit.

Zatím vám doporučuji toto: Jezte pomalu a nikoliv velké množství sacharidové stravy (či přímo cukru) najednou. Jídlo si také rozdělte do více menších porcí. Zkuste si pak glykémii změřit za 1 a 2 hod.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Edo, jsme rádi, že jste si prostudoval na našich stránkách o cukrovce i rubriku Náhradní sladidla. Nemusíte se obávat těchto látek, ať už patří do kterékoliv ze tří uváděných skupin od přírodních až po výhradně syntetická, jelikož žádná z nich nepoškozuje lidské zdraví. Samozřejmě nesmí je člověk nadužívat, a proto uvádíme u každé z nich bezpečnou přijatelnou denní dávku tzv. ADI (acceptable daily intake), anebo u polyolů – cukerných alkoholů, tzv. laxativní práh, což je nevyšší koncentrace látky, kterou můžete konzumovat bez toho, aby došlo k nějakým zažívacím potížím.

Pokud nesympatizujete se syntetickými sladidly, doporučujeme například stéviové glykosidy buď samotné, anebo v kombinacích s dalšími sladidly  například stévie + erythritol (v přípravku Stevialin) Nicméně je to stévie a bude z okurek cítit pendrek. To je přirozená vlastnost steviol-glykosidů, s tou nic dělat nejde. Samozřejmě lze použít i čistý erythritol, který vzniká fermentací glukózy a nemá žádné kalorie.

Nicméně například obavy z karcenogenity sacharinu jsou bezvýznamné, jelikož patří z tohoto hlediska do skupiny 1, stejné skupiny jako káva, nebo čaj maté… Alkohol například patří do skupiny 3, tedy jeho vliv na vznik rakoviny je prokázaný. A kdo z nás je absolutní abstinent. Není důvod se obávat sacharinu v láku od okurek, pokud nebudete držet okurkovou dietu a v životě už nic jiného nejíst…

Pár poznámek a odkazů k závěru:

KARCINOGENY: http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ClassificationsAlphaOrder.pdf  - seznam karcinogenů

https://monographs.iarc.fr/agents-classified-by-the-iarc/ - skupiny karcinogenů, vysvětlivky k seznamu

Například aspartam na seznamu karcinogenů vůbec není. Ale nehodí se pro zavařování.

U sacharinových tablet – 1 tableta = náhrada 6 g řepného cukru.

Erythritol = je zhruba o 25% méně sladivý než řepný cukr.

Stevialin = 5:1, tedy sladí 5x více než řepný cukr

Vaše radakce

Odpověď

Dobrý den Čeňku, pokusím se vysvětlit, co z výsledků, které jste mi svěřil, plyne. Nemohu se ale dostatečně vyjádřit k vašemu celkovému stavu, protože k tomu nemám dost informací. Jen vám stručně doporučím, co já považuji za vhodné udělat.

Pro stanovení diagnózy diabetu lze použít výsledky různých laboratorních testů. Blíže se o tom můžete informovat také na našem webu, a to rubrice DIAGNOSTIKA.

Protože ke stanovení diagnózy může být použito kterékoliv kritérium, vy podmínku pro určení diagnózy diabetu momentálně splňujete, a to zejména podle toho, že vám opakovaně byla zjištěna glykémie při tzv. náhodném měření nad 11,1 mmol/l. Z glykemické křivky ale plyne, že se nejedná o poruchu zatím vážnou. Mezi normální glukózovou tolerancí, porušenou glukózovou tolerancí a diabetem existují plynulé přechody.

Co tedy s tím? Jste velmi štíhlý a zpřísňování diety nemá smysl. Nejsou vhodné ani žádné tablety pro léčbu diabetu. Nejpravděpodobnější je, že u vás pomalu začíná diabetes mellitus 1. typu a vaše přirozená sekrece inzulinu nepostačuje. V tomto případě by bylo vhodné včas zahájit inzuinovou léčbu malými dávkami. K tomu potřebujete pořádné zacvičení a poučení a měl byste si pravidelně samostatně měřit glykémie. Měl byste s tím začít naprosto řádně, i když to zatím není zcela nezbytné. Protože když jednou člověk nezačne poctivě k problému přistupovat, později už si zvykne to flákat. A diabetes tohoto typu se většinou zhoršuje a inzulinová sekrece někdy rychle, jindy jen velmi pomalu klesá.

Jsou ale také jiné možnosti, a proto potřebujete důkladné vyšetření. Mohl byste například hubnout v důsledku zvýšené funkce štítné žlázy, při které může být zhoršená glukózová tolerance. Mohl byste také mít jiné onemocnění slinivky břišní, které vede k hubnutí a zhoršení glukózové tolerance.

Proto doporučuji: Dostavte se k internistovi nebo dobře kvalifikovanému diabetologovi. Měl by vás vyzpovídat ohledně vaší štíhlé postavy, zda jste takový byl vždy, či až v poslední době. Měl by se vás zeptat na nemoci, které se vyskytují ve vaší rodině. Mělo by být provedeno ultrazvukové vyšetření slinivky břišní a celého břicha. Mělo by se vyloučit nějaké zánětlivé onemocnění. Z laboratorních vyšetření by se měl stanovit ukazatel zánětu (C-reaktivní protein), vyšetřit krevní obraz, hladiny hormonů štítné žlázy a TSH (hormon řídící funkci štítné žlázy). Dále by se měl vyšetřit glykovaný hemoglobin a ukazatele autoimunity při diabetu 1. typu (anti-GAD, IA2 protilátky, anti-inzulinové protilátky).

Je možné, že pokud byste nyní zahájil přísnou dietu s vyloučením všeho sladkého a omezením sacharidů v dietě, tak by se glykémie i po jídle normalizovala. Já vám to ale nedoporučuji, protože byste jen dále hubnul. Začněte jíst normálně ve 3 denních porcích tak, abyste neměl hlad a nehubnul. Jen je zbytečné jíst vysloveně sladké jídlo a pít sladké nápoje. K tomu pak, bude-li to potřeba, budete podávat malé dávky inzulinu tak, abyste měl glykémie pokud možno blízko normy. Bude to chtít ale náležité vysvětlení a zacvičení. Nicméně se vám to z dlouhodobého hlediska velmi vyplatí a zůstanete zdráv a výkonný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Svatopluku, na začátku odpovědi pro jistotu zopakuji, co znamenají pojmy lipodystrofie, lipoatrofie a lipohypertrofie.

Pojem lipodystrofie je možné použít pro oba následující termíny, které se navíc často vyskytují současně. Znamená porušenou stavbu podkožní tkáně, která může mít tukovou vrstvu jinak uspořádanou, s jiným složením tuku, méně prokrvenou, místy velmi sníženou, nebo naopak místy zbytnělou. Zvětšení se říká hypertrofie, zmenšení až chybění tukové tkáně se označuje jako lipoatrofie. 

Lipodystrofie (místy se zbytněním, místy naopak s úbytkem) se vídala spíše dříve, v době kdy nebyly k dispozici uměle vyráběné inzulinu. Tehydy se inzulin vyráběl ze zvířecích pankreatů, přičemž se nepodařilo odstranit úplně různé součásti zvířecích buněk. U některých lidí pak po opakovaném vpichování docházelo ke zbytnění nebo úbytku tukové tkáně, někdy vznikaly i velké tuhé tukové polštáře na rukách, na stehnech či na břiše, kam si pacient injekce dával. Takovou reakce jsem ale v posledních 15 letech téměř neviděl. Prakticky čisté lidské inzuliny či analoga tyto reakce téměř nevyvolávají.

Po vpiších inzulínu se jen výjimečně u některých lidí vyskytuje ložiskové zbytnění tukové tkáně v místě, kam si pacient píchá inzulin, které je menšího rozsahu. Dochází k tomu v důsledku zvýšené citlivosti tukové tkáně vůči působení inzulinu, a to především u lidí, kteří si tvrdošíjně píchají inzulin stále na stejná místa.

Kromě toho se vyskytují různé formy lipodystrofie nezávisle na injekcích inzulínu jako samostatná onemocnění. Jedná se většinou o vzácné vrozené poruchy. Někdy jsou to také vrozené hormonální poruchy, které lze dnes již léčit.

Běžné případy té mírnější hypertrofie v místě vpichů bych doporučil ošetřovat tak, že si pacient pečlivě střídá místa podávání inzulinu, a to např. tak, že si injekce 3 týdny dává do stehen, 3 týdny do břicha, 3 týdny do hýždí (kam dosáhne) a 3 týdny do paží. Za tu dobu se vždy určité místo úplně zhojí. Pokud k reakci přece dochází, snažíme se najít jiný přípravek inzulinu, který by pacient lépe toleroval.

A nyní teprve odpověď na váš dotaz: V místě lipoatrofie skutečně lze očekávat špatné a nepravidelné vstřebávání inzulinu a může to být problém. Proto by se inzulin neměl do těchto míst píchat. Je nutné místa vpichu pečlivě střídat a případně volit takový přípravek inzulinu, který k lipoatrofii či hypertrofii nepovede.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Heleno, mezi normální tolerancí glukózy, porušenou glukózovou tolerancí a zjevným diabetem je plynulý přechod. Našla byste o tom pojednání také na našich stránkách.

Pro diabetes jsou stanovena určitá pevná kritéria. Podle nich vámi udávané hodnoty neodpovídají ještě diabetu. Hodnota glykovaného hemoglobinu je lehce zvýšená nad normu, můžete tedy mít poruchu glukózové tolerance. Lék metformin může být za této situace vhodný, ale není nezbytný, pokud byste opravdu držela dietu a dostatečně se pohybovala. Bylo by pro vás dobré, kdybyste si pořídila osobní glukometr a občas se změřila, udělala byste si sama názor, zvláště po jídle. Mohla byste posoudit, zda dietu držíte dostatečně.

Rovněž dieta je na našich stránkách popsána. Záleží na vaší výšce, hmotnosti a pohyblivosti. Nejdůležitější je vyhýbat se nadváze a obezitě. Je tedy vhodné omezovat celkový kalorický příjem. Nejkaloričtější jsou především tučné pokrmy.

Jíst můžete 5x denně, ale také klidně jen 3x, podle toho, co vám víc vyhovuje. Celkový příjem sacharidů u 60leté ženy, která nevykonává náročnou fyzickou prácí a je průměrných proporcí by mohl být 175 - 200 g denně. Velmi by vám prospěl pohovor s dietní sestrou, měla byste vaši paní doktorku o kontakt na ni požádat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď