Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Soňo, přeji dobrý den,

užíváte pravděpodobně lék Synjardy, což je kombinace empagliflozinu s metforminem, a lék Indap, což je saluretikum indapamid. Oba léky se mohou vzájemně kombinovat. Kombinovaná léčba je dokonce výhodná, protože jedna ze složek přípravku Synjary (empagliflozin) nejen že snižuje hladinu krevního cukru, ale zároveň snižuje krevní tlak, působí tak ve spolupráci s přípravkem Indap vyšší snížení krevního tlaku, nez by odpovídalo podávání každého z léků samostatně. Taková kombinace přináší pro pacienta prospěch dalším snížením krevního tlaku.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Lidmilo,

v takové situaci je zejména důležité pravidelně si monitorovat glykémii. Pokud nemáte kontinuální senzor, měla byste se i v noci přeměřit, nejlépe 2x. Určitě stojí zato nastavit si budík. Při večerní aplikaci bych však nečekal žádný bezprostřední dramatický efekt, protože inzulín Tresiba působí velmi dlouho, skoro 48 hodin. Zvýšená dávka se tedy může projevit i později, třeba až následující den nebo noc. Možná bude stačit zachovávat ostražitost, případně trochu zvýšíte příjem sacharidů.

Nabízí se otázka, co s následující dávkou. Já doporučuji pokračovat v nastaveném režimu a další dávku Tresiby podat stejnou jako obvykle. Nakonec si ani nejste zcela jista, zda jste lék omylem podala dvakrát či nikoliv.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá paní magistro,

ono by se hodilo vědět, zda jste doposud byla něčím již léčena, či zda jste dostala Xigduo jako první lék.

Xigduo obsahuje hned 2 účinné látky, a to metformin a dapagliflozin.

Většinou se začíná tím metforminem a vy jste jej možná už užívala. Když se začne hned vyšší dávkou, někteří lidé po něm udávají nadýmání či také průjem. Proto se zpravidla začíná malou dávkou, která se potom podle tolerance zvyšuje.

Dapagliflozin zpravidla průjmy nevyvolává. Spíše může vést zpočátku k častějšímu močení, protože podporuje vylučování glukózy močí, což ostatně přispívá k tomu hubnutí. Spíše si myslím, že po něm průjem nemáte.

Oba léky je také možné brát odděleně. Přípravku metforminu existuje mnoho. Dapagliflozin v tabletě se jmenuje Forxiga. Mohla byste tedy např. brát Forxigu v plné dávce ráno a po návratu domů si vzít ještě metformin, pro začátek jen 500 mg (např. Siofor 500). To byste ale potřebovala nové předpisy léků.

Xigduo je velmi dobrý lék a snižuje glykémie. Nikoliv však tak dramaticky, aby při jeho vysazení hned vyskočily glykémie ke 20 mmol/l. Proto si myslím, že v tom budou hrát roli ještě jiné faktory.

Já bych vám tedy navrhoval, abyste lék zkusila ještě brát, ale v menší dávce. V přípravku Xigduo je metformin buďto v dávce 1000 mg nebo 850 mg. Já bych vám doporučoval zatím spíše to nižší dávkování a brát zatím jen jednu tabletu, z „bezpečnostních důvodů“ teprve když dorazíte do práce, nebo i v podvečer, když dorazíte domů.

Paní doktorka má ale pravdu, že ještě lépe než to Xigduo funguje redukční dieta. Mohla byste zatím zkusit opravdu méně jíst a brát jen nižší dávku léku. Pokud by to nestačilo nebo by průjmy trvaly, a vy měla glykémii opravdu tak vysokou, např. nad 15, určitě byste potřebovala ještě další lék z jiné skupiny.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, na našich stránkách byste se na mnoha místech mohla dočíst, že diabetes se projeví ve chvíli, kdy tělo není schopné tvořit inzulín v dostatečné míře, aby vyvolal potřebné účinky. U diabetu prvního typu je základní porucha v tom, že sekrece inzulínu postupně, většinou dosti rychle, zaniká. U diabetu 2. typu ale většinou převládá porucha v oblasti působení inzulínu, který se v těle tvoří nadále, ale nikoliv v dostatečné míře, aby vyrovnal svoji sníženou účinnost.

Zatímco u diabetu 1. typu je nutné hned nahrazovat inzulín, u diabetu 2. typu se snažíme působení inzulínu zlepšovat a snižovat jeho potřebu. U každého pacienta ale postupujeme individuálně a snažíme se určit, jaká porucha převládá.

Diabetes 2. typu se rozvíjí většinou pomalu, ale může se najednou zhoršit, např. při nějakém jiném probíhajícím onemocnění, což mohl být váš případ. Někdy také ale osoby s již porušenou glukózovou tolerancí se mohou tzv. "utrhnout ze řetězu", velmi omezit fyzickou aktivitu a z nejrůznějších důvodu nadměrně jíst.

Dietní omezení je proto prvním opatřením při takto zhoršeném či nově zjištěném diabetu s vysokými glykémiemi. Jeho efekt se rozvíjí pomalu, ale po 14 dnech by měl být vidět trend ke zlepšení. Pokud navzdory svědomité dietě glykémie neklesají, nasazují se podle hodnot glykémie postupně léky a někdy i inzulín. Pokud např. pacient s nově zjištěným diabetem 2. typu hubne (ještě více, než by odpovídalo jeho dietě), má opakovaně vysoké glykémie nad řekněme 18 mmol/l a není mu dobře, tak často i v tomto případě nasadíme inzulín. Stav se většinou brzy upraví a pokud jde opravdu o diabetes 2. typu, většinou je možné dávku inzulínu postupně snižovat a případně inzulín i vysadit.

Pokud tedy navzdory přísnému omezení sacharidů v dietě (120 g je už poměrně málo) máte opakovaně hodnoty i přes 20 mmol/l, mohla by pro vás být vhodná léčba inzulínem, nejspíše v jedné dávce. Současně byste měla užívat ten metformin, 2x 2 tablety po 500 mg je dostatečná dávka. Jeho působení se může ruku v ruce s dietou rozvíjet i déle než 1 měsíc. 

Pokud si opravdu správně počítáte kalorický příjem, měla byste začít postupně hubnout a je možné, že takové tempo dlouhodobě neudržíte. Pak by bylo možné dávku inzulínu postupně snižovat a případně přidat k metforminu další lék, např. gliflozin či analog GLP-1. To ale musíte probrat s vaším diabetologem.

Je ale možné, že v současné době vaše glykémie již začínají klesat (řekněme pod 15 mmol/l). V tom případě doporučuji vytrvat s dietou, užívat metformin a případně při nedostatečném efektu za 1 měsíc začít užívat ještě další lék na diabetes. Dobré by bylo dostat s postupně na hodnoty i po jídle do 10 mmol/l a to při dietě, která je pro vás dlouhodobě udržitelná. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Věro, ano, tato kombinace léků je možná. Rybelsus je tzv. analog GLP-1 (glukagonu podobný peptid 1), který se na rozdíl od ostatních léků ze skupiny GLP-1 podává ústy. Přeju vám s touto kombinací, která je dosti nákladná, úspěch a hodně vlastního přičinění. Bez pořádné diety to nepůjde. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Rito, to abych byl věštec či spíše psycholog, abych zjistil, na co se vlastně ptáte. Nepíšete o sobě prakticky nic.

Jak známo, inzulín se lidem podává proto, aby měli glykémie co nejblíže normálním hodnotám. Když tedy má někdo hodnoty díky injekcím inzulínu v ideálním rozmezí, tak to není důvod mu inzulín vysazovat.

Samozřejmě je důležité, aby nevznikaly hypoglykémie, zejména nebezpečné těžší hypoglykémie. Inzulín Tresiba působí velmi plynule a pomalu a po několika dnech podávání nemá během 24 hod. žádné maximum efektu. Podáte-li si jej před spaním, je to prakticky stejné, jako když si ho podáváte ráno. Nebude působit během noci více než následující ráno.

Pokud tedy nemíváte hypoglykémie (např. ranní hodnoty pod 5 mmol/l – což ovšem ještě není hypoglykémie ale spíše pro vás bezpečná hranice), tak není důvod dávky inzulínu Tresiba měnit. Podrobnosti ale musíte dojednat se svým lékařem, který zná vaše ostatní léky a váš diabetes.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá paní Galino,

zadejte si do vyhledávače na Vašem počítači tuto adresu: https://www.drmaxlekynapredpis.cz/?_ga=2.150260286.904119225.1681976244-531506830.1676462583

Napište tam hledaný název léku a uvidíte, ve kterých lékárnách v republice je dostupný

S pozdravem

(odpovídá redakce, )

Odpověď

Milý Tomáši,

Ozempic nyní opravdu není dostupný, snad se to časem spraví. Rybelsus je ale stejná látka, která se však ale podává ústy a ve větší dávce.

Jak Rybelsus tak Ozempic jsou účinné léky, které snižují glykémii a pomáhají hubnutí. Na druhé straně ale nejsou nijak zázračně a nemusí k dobrému vyrovnání diabetu stačit.

Znovu připomínám, že na prvním místě je dieta s omezením kalorického příjmu a zejména s omezením sacharidů. Pokud máte vysoké glykémie, rozhodně výrazně omezujte sacharidy v dietě – jenom vám zvyšují glykémii, podporují obezitu a ani se nijak v těle nezužitkují, když máte tak vysoké hodnoty. Pokud by výrazné zpřísnění diety a pravidelný pohyb nepomohly, měl byste nejspíš zvýšit postupně dávku Tresiby, např. z 12 j.  na 20 j. Pak byste ale měl chvíli čekat na efekt, protože Tresiba působí dlouze a pomalu a změnu neočekávejte dříve než po 5 dnech.

Stížnost skutečně podat můžete, asi nejspíš na Lékařskou komoru. Nejdříve si ale v klidu ověřte, že se dostatečně řídíte doporučeními vašeho lékaře a nemáte také rezervy na svojí straně. Já bych vám na prvním místě doporučoval poradit se s vaším obvodním lékařem. Možná byste měl vyměnit diabetologa, někdy se stává, že si pacient a lékař „vzájemně nesednou“, i když v tomu nemusejí být špatné úmysly.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Miloslavo, není nad to, když lékař s pacientem řádně probere, jaké léky mu předepisuje a proč. Pro léčbu diabetu je velmi důležitá osobní motivace. Lidé se mají umět správně určovat množství kalorií a sacharidů v dietě a mají rozumět úpravám dávek inzulínu před jídly, před fyzickou zátěží a podobně. Zdá se mi skoro málo pravděpodobné, že by toto lékař vašemu muži nevysvětlil a nevysvětlil mu také, co to přípravek Xultophy je.

Chce se mi tedy říci: „Ještě, že má takovou ochotnou a starostlivou manželku“, která to za něho zjišťuje. Na druhé straně mě ale také napadá, zda toto nemůže být právě důvod, proč se váš manžel o svůj způsob léčby dostatečně nestará, protože to možná nechává na vás.

Ať tak či onak:

Xultophy je kombinovaný lék, který obsahuje velmi dlouze působící inzulín degludec. Ten je vhodný jak pro léčbu pacientů s diabetem 1. typu, tak i pro na inzulínu závislé pacienty s diabetem 2. typu. Zároveň však také obsahuje analog hormonu GLP-1 (liraglutid). Ten podporuje tvorbu inzulínu (pokud ji má pacient ještě zachovanou, což diabetici 1. typu nemají), zlepšuje efekt inzulínu a také pomáhá hubnutí. Často snižuje chuť k jídlu a bývá často vhodný pro pacienty s diabetem 2. typu a nadváhou.

Z uvedeného plyne, že Xultophy není vhodný pro většinu pacientů s diabetem 1. typu a není u nich také zpravidla ani hrazen zdravotními pojišťovnami. Na druhé straně, může mít pozitivní efekt pro vybrané pacienty s diabetem 1. typu s obezitou, kterým může pomáhat snižovat tělesnou hmotnost. Rozlišení mezi diabetem 1. typu a 2. typu je zpravidla jasné, ale nemusí tomu tak být vždycky. Pokud diabetes vznikne až v dospělosti a pokud zůstává zachovaná určitá vlastní sekrece inzulínu, mohou se některé formy diabetu 1. typu dosti podobat diabetu 2. typu. To všechno musí vzít lékař v úvahu a pacientovi to také vysvětlit.

Analoga GLP-1 mohou zpomalovat evakuaci žaludku, čímž napomáhají pocitu sytosti a snižují hlad. U osob s výraznějšími formami poruchy evakuace žaludku (s gastroparézou) mohou být ale špatně tolerovány, takže je pacienti někdy odmítají užívat. Je to ale věc individuální, už jen proto, že osoby s nadváhou a současně poruchou evakuace žaludku mají 2 dosti protichůdné poruchy. Žaludek se nedostatečně evakuuje, ale pořád dostatečně na to, aby přetrvávala obezita.

Máte-li tedy pochyby o vhodné léčbě, doporučuji:

1. Ujistěte se, že váš manžel má skutečně diabetes mellitus 1. typu.
2. Pokud ano, zvažte, zda je Xultophy podáván z důvodů omezení obezity
3. Pokud váš manžel trpí častými nevolnosti, tlakem v žaludku po jídle nebo dokonce zvracením, asi pro něho lék Xultophy není vhodný.

Na působení léků ze skupiny GLP-1 analogů si ale většinou pacienti musejí postupně zvykat a začíná se zpravidla nízkými dávkami. Standardní dávka liraglutidu je v přípravku Xultophy obsažena v 30 j. Je lepší tedy začínat s dávkou nižší a postupně ji zvyšovat. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Moniko, přeji dobrý den,

metamizol je analgetikum, které nemá vliv na hladinu krevního cukru (glykémii), a proto jej mohou užívat i diabetici. Je však nezbytné upozornit, že metamizol může urychlit odbourávání některých jiných léků. 

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)